蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀型糖尿病足的護(hù)理分析

岳麗娜，徐國(guó)麗，石春紅，王桂英，孫眾，謝冉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京 100010

中國(guó)糖友人數(shù)高居榜首新版地圖指出,中國(guó)是目前糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，達(dá)1.164億人[1]，其中約15%～20%的糖尿病足患者會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍[2]，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的身體健康。因此，促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合，并且可以緩解疼痛的治療與護(hù)理方法顯得尤為重要。蠶食清瘡換藥技術(shù)是指應(yīng)用中醫(yī)中藥分次逐步地清除瘡面壞死組織，從而達(dá)到化腐生肌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方法[3]。《醫(yī)宗金鑒》中提到“若遇氣虛之人，則惟恃藥力以化之”，根據(jù)“腐不去則新肉不生”之說(shuō)，外治采用去腐生肌之中藥，具有獨(dú)特療效[4]。本研究選取2018年1月—2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院收治的氣虛血瘀證型糖尿病足潰瘍患者60例，探討蠶食清創(chuàng)換藥法和常規(guī)清創(chuàng)換藥法的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院收治的氣虛血瘀證糖尿病足潰瘍患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中2例因各種原因未完成研究，最終58例患者納入研究，其中對(duì)照組30例和觀察組28例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、起始創(chuàng)面面積等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足潰瘍西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；wagner分級(jí)2～4級(jí)；簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響生存的其他疾病者，如腫瘤、艾滋病、精神病；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；妊娠及哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)χ委熕庍^(guò)敏；研究者判斷，具有低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變，及工作環(huán)境變動(dòng)可能造成失訪(fǎng)者。

1.3 方法

基礎(chǔ)治療：依據(jù)2015版《國(guó)際糖尿病足慢性創(chuàng)面管理指南》進(jìn)行內(nèi)科處理[5]。創(chuàng)面處理：對(duì)照組予常規(guī)外科清創(chuàng)換藥法處理創(chuàng)面，具體內(nèi)容：先用5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面及周?chē)つw，外科醫(yī)生遵照“保守性銳器清創(chuàng)指南”，用無(wú)菌剪和鑷提起壞死組織并剪除，傷口專(zhuān)科護(hù)士再次清潔傷口后，予局部外敷醫(yī)用復(fù)合敷料換藥治療。每2天進(jìn)行銳器清創(chuàng)1次[6]。

觀察組予蠶食清瘡換藥法處理創(chuàng)面，具體內(nèi)容：由傷口專(zhuān)科護(hù)士操作，以5%聚維酮碘由外向內(nèi)消毒創(chuàng)周皮膚及創(chuàng)面，根據(jù)局部辨證選擇具有活血化瘀、去腐生肌功效的中藥制劑，以促進(jìn)壞死組織溶解、脫離，以蠶食清瘡法祛除浮起脫離的壞死組織，分次逐步祛除壞死組織，根據(jù)瘡面大小裁剪相應(yīng)尺寸的中藥紗條貼合于創(chuàng)面，無(wú)菌紗布覆蓋，繃帶包扎。每2天治療1次[7]。

對(duì)照組由醫(yī)生完成外科清創(chuàng)操作，傷口專(zhuān)科護(hù)士完成換藥部分；觀察組在醫(yī)生指導(dǎo)下，由傷口專(zhuān)科護(hù)士完成蠶食清瘡換藥操作，并對(duì)瘡面面積、疼痛評(píng)分等護(hù)理要素進(jìn)行觀察和收集整理。

兩組治療周期為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

患者一般情況：包括性別、年齡、診斷、相關(guān)生命體征等；治療周期為28 d，在治療過(guò)程中評(píng)估患者的創(chuàng)面面積情況；同時(shí)采用數(shù)字疼痛量表（Numerical Rating Scale-10,NRS-10）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。數(shù)字疼痛量表：0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～9分：重度疼痛；10分：劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面面積比較

兩組患者治療前創(chuàng)面面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；治療28 d后，兩組創(chuàng)面面積都較治療前縮小，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面面積比較［（±s），cm］

表2 兩組患者創(chuàng)面面積比較［（±s），cm］

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=28）t值P值第0天10.69±5.86 11.63±4.94 0.660 0.512第28天7.12±4.71 5.10±2.32 2.042 0.046 t值7.392 12.077 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

兩組患者治療前疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；治療28 d后，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較［M（P25，P75），分］

3 討論

3.1 蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀證糖尿病足潰瘍優(yōu)于常規(guī)外科清創(chuàng)換藥法

蠶食清瘡換藥法可分次逐步清除壞死組織的方法，減少正常組織損傷，易被患者接受[8]。其主要適用于以皮膚肌腱壞死、腐肉不脫、骨質(zhì)破壞、肢端壞疽等為表現(xiàn)的慢性皮膚潰瘍[9]。本研究結(jié)果顯示，治療28 d后兩組創(chuàng)面面積均較治療前縮小（P＜0.05），可見(jiàn)常規(guī)換藥法與蠶食清瘡換藥法均行之有效，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合；觀察組創(chuàng)面面積小于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明蠶食清瘡換藥法在相同時(shí)間，創(chuàng)面縮小的程度更優(yōu)于外科清瘡換藥法；使用蠶食清瘡換藥法的患者疼痛評(píng)分低于常規(guī)外科清創(chuàng)換藥（P＜0.05）。蠶食清瘡換藥法以中藥之力達(dá)到去腐生肌的效果，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)寶貴經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)創(chuàng)面局部辨證，配合中藥紗條換藥，以最小損傷為原則，以蠶食法逐步清除壞死組織，患者痛苦輕。不過(guò)操作者對(duì)于局部瘡面的辨證、清瘡時(shí)機(jī)及程度的把握等都需要過(guò)硬的理論基礎(chǔ)及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的支持。

3.2 蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀型糖尿病足理論淵源

《洞天奧旨》中云“脫疽之生，止于四余之末，氣血不能周到也，非虛而何”，指出氣血兩虛為脫疽發(fā)病的基本因素。孟建霞[10]的研究也認(rèn)為濕、瘀、虛是慢性慢性創(chuàng)面的三大病理因素，其中瘀、虛為本，濕為標(biāo)，應(yīng)徐徐圖之，治其根本。孔麗麗[11]也認(rèn)為，對(duì)于糖尿病足的治療本急則治其標(biāo)，緩則治其本，注重標(biāo)本兼治的原則進(jìn)行辨證論治。趙炳瑞等[12]指出僅內(nèi)服辨證用藥難以直達(dá)病所，中醫(yī)外治法可補(bǔ)其不足。而糖尿病足創(chuàng)面處理方法的種類(lèi)繁多，有研究指出治療糖尿病足的關(guān)鍵在于處理糖尿病足壞疽[13]，針對(duì)不同時(shí)期及不同類(lèi)型創(chuàng)面特點(diǎn)選擇與其相應(yīng)的治療方案，以提高療效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短病程，降低截肢(趾)率[14]。張金超等[15]認(rèn)為糖尿病足潰瘍中醫(yī)外治法的用藥主要包括清熱解毒藥、益氣活血藥、回陽(yáng)生肌藥，其應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療安全可行。王御震等[16]認(rèn)為，氣陰兩虛證治以益氣滋陰法，方選生脈飲合六味地黃湯加減，氣血兩虛證治以益氣養(yǎng)血法，方選八珍湯加減，聯(lián)合蠶食清創(chuàng)術(shù)外治。由此可見(jiàn)，對(duì)于糖尿病足清創(chuàng)方法眾說(shuō)紛紜，但對(duì)于中醫(yī)瘡瘍來(lái)講，應(yīng)根據(jù)辨證選擇相應(yīng)處理方法，才能做到有理有據(jù)。蠶食清瘡換藥法正是基于醫(yī)家對(duì)于病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)而采取的一種中醫(yī)外治法。

清代的《外科心法要訣》中提到“腐不去則新肉不生......如遇氣實(shí)之人，則用刀割之取效；若遇氣虛之人，則惟恃藥力以化之。蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也。”由此可見(jiàn)，以實(shí)證為主要表現(xiàn)的患者，應(yīng)使用外科清瘡，徹底清除壞死組織；而對(duì)于氣虛證患者，當(dāng)以祛腐之藥，化腐清瘡，逐漸去除腐肉，以促進(jìn)新肉生長(zhǎng)。本研究中，應(yīng)用蠶食清瘡換藥法，根據(jù)辨證選用外用中藥制劑朱紅膏紗條外敷于創(chuàng)面已到達(dá)提毒拔膿、去腐生肌之功效，臨床用藥6周為朱紅膏治療慢性皮膚潰瘍相對(duì)安全的用藥周期[17]，在此安全周期內(nèi)，以中藥制劑之祛腐之力，使腐壞組織逐漸脫離浮起，再以剪刀分次逐步祛除無(wú)血無(wú)痛、疏松浮起的壞死組織，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。可見(jiàn)，蠶食清瘡換藥法與前人對(duì)氣虛之瘡瘍處理方法論述一致。

3.3 蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀型糖尿病足值得推廣

2019年7月，《關(guān)于印發(fā)北京市促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展實(shí)施方案的通知》指出，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專(zhuān)科護(hù)理，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病防治、康復(fù)促進(jìn)、健康保健等方面的作用[18]。蠶食清瘡換藥技術(shù)正是符合這一政策的中醫(yī)專(zhuān)科特色護(hù)理適宜技術(shù)，該技術(shù)以中藥之藥力作用，達(dá)到活血、去腐、回陽(yáng)生肌之功效[19]，且可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，由專(zhuān)科護(hù)士獨(dú)立完成操作。專(zhuān)科護(hù)士在為患者實(shí)施精準(zhǔn)辨證換藥的同時(shí)，還可以《國(guó)際糖尿病足疾病預(yù)防和管理指南2019》相關(guān)護(hù)理措施為基礎(chǔ)，為糖尿病足患者提供優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。對(duì)于創(chuàng)面清創(chuàng)，蠶食清瘡換藥法是在時(shí)間上的間斷反復(fù)，在清創(chuàng)部位上的逐步化腐，應(yīng)用此技術(shù)，在整體辨證與局部辨證基礎(chǔ)上，以化腐生肌、活血生肌、回陽(yáng)生肌、斂皮生肌等法則為理論基礎(chǔ)，結(jié)合朱紅膏、化腐生肌散、紫色疽瘡膏、回陽(yáng)生肌膏等傳統(tǒng)外用制劑[7]，配合傳統(tǒng)蠶食清瘡手法，把握清創(chuàng)時(shí)機(jī)[20]，掌握清瘡程度，以最小損傷為原則，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者疼痛。近些年來(lái)，蠶食清創(chuàng)法在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用以及蠶食清創(chuàng)法結(jié)合其他方法和途徑在臨床上的應(yīng)用情況越來(lái)越多,本研究也顯示蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀型糖尿病足療效顯著，此技術(shù)值得在臨床展開(kāi)推廣。

綜上所述，蠶食清瘡換藥法處理氣虛血瘀證糖尿病足潰瘍是一種行之有效的中醫(yī)外治方法。在處理糖尿病足傷口過(guò)程中應(yīng)用蠶食清瘡換藥法，逐步清除壞死組織，有利于保護(hù)肌腱和韌帶，將腐壞組織液化排出，有利于徹底清創(chuàng)，為快速愈合、更好保留正常組織創(chuàng)造條件；蠶食清瘡換藥法與外科清創(chuàng)相比，利用中藥的化腐作用，將腐壞組織與正常組織分離，創(chuàng)傷小，患者可耐受，且療效顯著，值得在臨床展開(kāi)推廣。