達格列凈聯合厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效

栗娜

北京市東城區社區衛生服務管理中心，北京 100010

隨著2型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM）患病率逐年增加，由T2DM導致的慢性并發癥嚴重威脅人類健康，糖尿病腎病是T2DM的微血管并發癥，是臨床中常見的慢性并發癥之一，以持續性白蛋白尿和腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）下降為主要臨床特征，如不及時干預最終會進展至終末期腎病（end-stage renal disease,ESRD），造成沉重的經濟和社會負擔。厄貝沙坦是血管緊張素II受體抑制劑，可減少尿蛋白、改善腎功能。達格列凈作為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2i）的代表藥物，在有效降低血糖的同時還有減少腎損傷、保護腎臟作用[1]。本研究收集北京市東城區社區衛生服務管理中心2020年1月—至2021年1月來診的糖尿病腎病患者60例為研究對象，旨在評價達格列凈聯合厄貝沙坦對糖尿病腎病臨床療效，進一步指導臨床治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究經醫學倫理委員會審核通過，收集本中心全科門診來診的糖尿病腎病患者60例為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男16例，女14例；平均（65.36±2.83）歲，平均病程（6.58±1.25）年。對照組男15例，女15例；平均年齡（67.53±3.02）歲，平均病程（6.89±1.48）年。對兩組的性別構成、年齡、病程資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

T2DM診斷標準：根據WHO1999年T2DM診斷標準。糖尿病腎病診斷標準：滿足T2DM診斷的同時，在3～6個月內重復檢測尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR），3次中至少2次UACR≥30 mg/g，同時排除其他干擾因素。

1.3 納入與排除標準

納入標準：滿足上述糖尿病腎病診斷標準，患者或家屬了解本研究內容

排除標準：發熱、感染性疾病、24 h內運動、心力衰竭、嚴重肝功能不全、eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)、重度心腦血管疾病、高鉀血癥、血壓過高、惡性腫瘤、對研究藥物過敏、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥者。

1.4 方法

兩組患者均在控制飲食、運動指導前提下給予常規降糖藥物治療，對照組給予厄貝沙坦片（生產批號H20030016）150 mg/次，1次/d。治療組給予厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d+達格列凈片（生產批號S20020103）10 mg/次，1次/d，兩組連續治療12周。

1.5 觀察指標

治療前和治療后12周測定兩組的糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)、UACR、血肌酐（Scr）水平。

1.6 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后HbA1c比較

治療前，兩組HbA1c比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組HbA1c與治療前比較無明顯下降，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組HbA1c水平低于治療前和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后UACR、Scr比較

治療前，兩組UACR、Scr比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的UACR、Scr與治療前比較均改善，且治療后觀察組UACR、Scr改善均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后HbA1c、UACR、Scr比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HbA1c、UACR、Scr比較(±s)

注：與同組治療前比較，△P＜0.05

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值HbA1c（%）治療前7.86±1.65 7.68±1.57 0.433＞0.05治療后（6.74±0.83）△7.43±0.76 3.358＜0.05 UACR（mg/g）治療前243.78±66.50 249.65±68.63 0.336＞0.05治療后（176.25±47.39）△（198.52±44.52）△2.876＜0.05 Scr（μmmol/L）治療前88.45±6.65 86.74±6.83 0.983＞0.05治療后（65.72±5.68）△（76.54±6.02）△7.160＜0.05

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發癥，目前已經成為ESRD的主要原因之一[2]，如能及早干預可以延緩疾病進展。目前針對糖尿病腎病主要是改善血糖、控制血壓、調節血脂、減少尿白蛋白為主的綜合治療。厄貝沙坦作為血管緊張素II受體抑制劑的主要藥物，其不但具有降壓作用還可以改善腎小球血流動力學，擴張出球小動脈大于入球小動脈，從而降低腎小球內壓、改善高灌注、減少尿蛋白而實現腎臟保護作用，但無降糖作用且在高鉀血癥時有使用禁忌。本研究結果表明，與治療前比較，對照組的UACR、Scr水平下降（P＜0.05），再次證實厄貝沙坦可以減少尿白蛋白、保護腎臟。

高血糖會加速糖尿病腎病進展，血糖紊亂時會促使機體釋放一氧化氮和前列腺素等一系列血管活性介質，導致腎小球高濾過及尿白蛋白排泄增加。高血糖還可以導致循環中的白蛋白被糖基化，進而增加了白蛋白的濾過作用，尿液中白蛋白增加[3]。因此控制血糖是糖尿病腎病治療的重要措施，早期強化降糖可延緩患者尿白蛋白增加及腎功能下降。作為新型口服降糖藥SGLT2i的代表藥物，達格列凈主要作用部位是近端腎小管，通過抑制葡萄糖的重吸收、降低腎糖閾、加速尿糖排泄而降低血糖，本研究結果也表明與治療前比較，觀察組血糖改善，說明達格列凈具有良好降糖效果。臨床發現部分T2DM患者在初診糖尿病時就會發現尿白蛋白升高，尿白蛋白不僅是監測糖尿病腎病病情進展的重要指標，其本身還可以直接導致腎損傷，是糖尿病腎損害的獨立危險因素，并通過促進氧化應激、炎癥反應及免疫相關途徑導致腎損害[4-5]，形成腎損害-尿蛋白-腎損害的惡性循環。研究發現，若UACR在兩年內降低30%可使ESRD的風險降低22%[6]。因此減少尿白蛋白也是糖尿病腎病治療的一項重要手段。達格列凈是首個在我國上市的SGLT2i藥物，在降糖同時具有腎臟保護作用，可以顯著降低腎臟復合終點風險。Fioretto P等[7]研究表明，使用達格列凈10 mg/d可使UACR減少57.2%，顯著改善尿白蛋白轉歸。Heerspink HJ等[8]也發現，與安慰劑相比達格列凈在糖尿病腎病患者治療中使尿白蛋白減少了33%。本研究結果表明，應用達格列凈聯合厄貝沙坦治療12周后患者的HbA1c、UACR、Scr各項指標均較治療前下降，且觀察組以上各項指標均優于對照組（P＜0.05），說明達格列凈聯合厄貝沙坦可以進一步改善血糖、減少尿白蛋白、加強腎功能保護，治療效果優于單獨應用厄貝沙坦，與既往趙冬等[9]和邴兆偉等[10]研究結果一致。分析原因可能為除了降糖、減少尿白蛋白作用外，達格列凈還有其他諸如降壓、降尿酸、減重、抗炎抗氧化應激和改善腎臟血流動力學等多重腎臟保護機制，為治療糖尿病腎病治療提供了新的選擇[11-13]。

綜上所述，新型降糖藥物達格列凈在降糖同時還有良好的腎臟保護作用，與厄貝沙坦聯合可進一步提高療效，有效改善血糖水平，降低尿白蛋白水平，2021美國糖尿病協會（ADA）指南也推薦對于有糖尿病腎病的T2DM患者應考慮使用SGLT2i以延緩慢性腎臟病的發生發展，期待更多新藥能加入治療隊伍，為糖尿病腎病患者帶來更多福音，提升治療效果。