南京市DRG點數法付費在中醫院管理中的實踐及思考

李 靜，張曉琴，陳友嫻

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

醫保支付方式改革是深化醫療保障制度改革重要內容，隨著醫療改革地深入，全國各地全面推開醫保按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)付費和按病種分值(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)付費改革試點。2017年6月，國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)中提出要引入新的支付方式——“DRG點數法付費”。2022年1月，南京市發布《南京市基本醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)點數法付費暫行辦法》，在全市二級及以上定點醫療機構(精神病院暫除外)范圍內實施DRG點數法付費，在全國首家使用《CHS-DRG細分組方案(1.1版)》(以下簡稱1.1版)，率先使用中醫分組。本文通過分析南京市DRG點數法付費對中醫院的影響，探討中醫院如何應對DRG點數法付費帶來的挑戰和機遇，體現中醫藥服務特點和優勢，推動中醫藥傳承、創新與發展。

1 南京市DRG點數法付費實施現狀

2016年，國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，進一步明確按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費DRGs、按服務績效付費，形成總額預算管理下復合支付方式的改革趨勢。2019年以來，在國家頂層設計的基礎上先后啟動了30個試點城市開展DRG付費改革和71個試點城市開展DIP付費改革[1]。在三年試點改革的基礎上，2021年11月，國家醫保局發布《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫保發〔2021〕48號)，要求分期分批加快推進DRG/DIP付費方式改革全覆蓋。2022年1月，南京市在全市實施DRG點數法付費，明確基本醫療保險費用DRG點數法付費的總額預算、分組管理、點數管理、費用結算、監督管理等內容與方法，采用工分制原理將DRG組權重點數化，年底根據醫療機構提供的總點數以及統籌區醫保基金預算指標，得出每個點數的實際價值，進而分配統籌區醫保基金的付費方式。

1.1 南京市DRG點數法付費改革思路

2022年1月1日，南京市基本醫療保險全面實施DRG點數法付費，具體付費思路為：醫療機構收治的病例根據《1.1版》完成DRG分組后[2]，計算基準點數、結算點數、年度點值，進而計算出醫療機構DRG年度結算費用，見表1、表2。基準點數實際就是病組權重，反映的是病組之間的費用比例關系，1個病組就是1個基準點數。結算點數就是醫療機構收治各DRG組病例(正常病例、高倍率病例、低倍率及住院不完整病例、非穩定或年度內新發生病組病例、不能正常入組的病例，具體分類見表3)可以獲得的點數。結算點值反映的是每個點數的結算價值。醫療機構年度總結算點數與年度結算點值相乘即醫療機構DRG年度結算費用。點數法付費的優勢在于既能提高醫保基金總額預算管理，體現醫療機構和醫務人員技術勞務價值，也能規范醫療資源利用標準合理化，切實維護人民群眾的健康權益。

表1 醫療機構使用南京市DRG點數法付費年度費用結算方案

表2 南京市DRG點數法付費中的系數概念

表3 南京市DRG點數法付費中的病例組別分類

1.2 南京市中醫DRG點數法付費政策

國家在制定完善醫療保障制度改革的過程中，十分注重支持和保護中醫藥事業，一直強調對中醫藥給予政策傾斜。近期發布的新版《中醫病癥分類與代碼》中，中醫病癥分類與代碼實現了全國統一，也為南京市實施中醫DRG點數法付費方式做好鋪墊[3]。在DRG/DIP支付方式改革取得階段性成效的背景下，南京市正式開啟中醫DRG點數法付費方式，在全國首家使用《1.1版》，對部分中醫優勢病種率先使用中醫分組，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，明確中醫醫療機構實施DRG點數法付費中，列入中醫分組方案的病組，基準點數低于相應西醫病組的，按西醫病組基準點數調整執行，給予中醫適當的傾斜，充分體現中醫藥服務特點和優勢。

1.3 南京市中醫DRG點數法付費的2種主要方式

南京正式實施DRG點數法付費方式改革，首家使用CHS-DRG分組方案1.1版本，公布36個基礎病組名單、26類主要診斷大類，以近3年參改醫療機構歷史病案首頁數據為基礎，運用DRG基本原理和方法進行分組，對部分中醫優勢病種試行中醫分組。目前DRG分組的主要依據，一是診斷，二是干預方式，以及個體特點，如年齡、并發癥和伴隨病。2020年，南京市制定《南京市基本醫療保險支持中醫藥傳承創新發展實施辦法》，探索按中醫特色病種付費試點改革，促進中醫類醫療機構的發展，為中醫DRG點數法付費方式改革提供政策支持和經驗積累。根據前期南京按中醫特色病種付費經驗，中醫DRG點數法付費可以分為中醫診斷下的中醫DRG點數法付費和西醫診斷下的中醫DRG點數法付費2種方式。

1.3.1 中醫診斷下的中醫DRG點數法付費

結合國家CHS-DRG細分組方案，南京市DRG點數法付費方式中，按照中醫藥治療優勢明顯、臨床診療成熟、醫療費用穩定的原則，在當地細分組中加入中醫肛腸病和中醫瘰癘病的分組，率先明確51個特色中醫DRG病組，在病組點數上向中醫傾斜支持，包含了中醫診斷和中醫藥干預措施，有成形的分組器，有獨立的級別系數，推動實現同病同價，這在全國都是首創，是中醫DRG分組的標志性成果。

1.3.2 西醫診斷下的中醫DRG點數法付費

1.3.2.1 中西醫同病同效同價

從臨床應用情況看，中西醫同病同效同價主要收治的是符合診斷標準、遵循中醫藥治療、不做手術能夠達到西醫做手術同等療效的病種[4]，主要集中在骨傷科和婦科的部分病種，包含了西醫診斷和中醫藥干預措施：診斷和療效評價標準參照西醫，用中醫藥干預方式治療同種疾病，按西醫治療的標準付費。這個做法操作性強，但存在適用面窄的問題，這種中西醫治療競爭性替代的模式也不是中醫藥發展的主流。

1.3.2.2 中西醫診療相互補充

中西醫診療相互補充的情況：一是以西醫為主，中醫干預作為西醫標準治療的有益補充；二是以中醫為主，在治療過程中發揮關鍵作用，這種做法將中醫干預作為獨立的分組依據，適用面廣，更加符合中醫藥現狀。將中醫干預作為獨立的分組依據，可以將原本的一組拆分為若干組，如現有的“頸腰背疾患”1個DRG組，可拆分出腰椎間盤突出癥的中醫綜合治療、頸椎病的針灸治療等，體現了DRG分組的中醫藥特點，且病組細致劃分后，支付標準更合理。

2 中醫院在實施DRG點數法付費時面臨的挑戰

2.1 中醫DRG入組挑戰

中醫DRG的入組挑戰主要源于中西醫病證診斷編碼差異導致中醫病證診斷入組的差異性。目前DRG分組方案大多以國家醫保局CHS-DRG的376個核心分組作為依據，ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9-CM3手術與操作編碼作為基礎編碼均屬于國際疾病分類編碼，缺少了中醫類診斷及手術操作編碼，既不能完整地反映中醫疾病證型，也不能體現中醫辨證施治下的手術操作及治療特色。現有的中醫病證診斷統一使用新修訂的《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》。《中醫病證分類與代碼》自1996年實施以來，沒有得到很好地推廣，分類體系結構也不夠開放。2021年，經國家衛生健康委、國家中醫藥管理局重新修訂推廣使用，如何規范中醫病案首頁填報及病歷書寫，中醫DRG面臨入組挑戰。

2.2 中醫DRG編碼挑戰

中醫開展DRG，其入組編碼具有特殊性。中醫入組面臨中西醫雙診斷、雙編碼以及合并編碼等難題，在病歷方面，中醫院病歷及首頁書寫實行的是中西醫雙診斷和中西醫雙編碼；在病種方面，中醫院收治以老年病、慢性病患者為主，并發癥多，單病種少，經常合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變，累計2個及以上臟器的雙編碼應用較多，一旦編碼出現錯誤會直接影響DRG入組[5]。中醫特色項目不能在DRG分組中被讀取的話，住院天數、診療費用相對于西醫院會高很多，可能將出現入組費用極值異常。

2.3 中醫DRG量化挑戰

DRG分組的實際是把復雜的病例“標準化”，經過分組后，同1個DRG中的病例具有良好的同質性、可比性。而中醫有它獨特的理論體系，依據辨證論治原則，在治療疾病時治法會有所不同，同病異治與異病同治就是其具體表現。現階段，DRG不能體現中醫特色診療和資源消耗，反而容易束縛醫務人員的中醫特色診療，對中醫院的運營存在很大的壓力。南京市DRG點數法付費方式使用的是采用工分制原理將DRG組權重點數化，既能保證中醫DRG分組病例“標準化”，又能發揮中醫特色診治和組方遣藥，是中醫DRG量化面臨的一項艱巨的挑戰。

2.4 中醫DRG質控挑戰

如何在DRG點數法付費的模式下，體現中醫特色診療和資源配置的優化，成為了南京市DRG點數法付費方式亟需研究和解決的問題。DRG作為醫保控費的重要工具，有3個維度的量化管理指標：能力維度(DRG數量、CMI值)、效率維度(費用消耗指數、時間消耗指數)、質量維度(低風險病例死亡率、高風險病例死亡率)。中醫DRG面對量化管理指標面臨的質控挑戰：一是如何用績效的手段倒逼病案首頁數據質量的提高細化患者療效評判考核，建設中醫DRG管理系統；二是如何從績效評價的方法改變醫院的管理理念和規范臨床診療行為，做好盈虧分析和測算，進而驅動醫院進入精細化管理階段。

3 中醫院應對DRG點數法付費的對策及建議

3.1 完善中醫基礎編碼

DRG在中醫院的應用依靠現有的DRG支付和評價體系，以病案首頁ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9-CM3手術與操作編碼為支撐的分組原則和系統。中醫DRG需要在完善的中醫編碼基礎上才能實現，中醫院病案首頁書寫實行中西醫雙診斷和中西醫雙編碼。目前中醫病癥診斷編碼統一使用新修訂的《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》，其中新修訂的《中醫病證分類與代碼》新增了741個中醫疾病名，共收錄了1369個中醫疾病名；新增了974個中醫證候名，共收錄了2060個中醫證候名，實現了與國際疾病分類ICD-11有效銜接，規范中醫病案首頁填報及病歷書寫。ICD-11新增的傳統醫學章節包含“傳統醫學章節-模塊1”可以與我國中醫院使用的《中醫病證分類與代碼》所兼容，實現了DRG分組和中醫病證分類與代碼信息的有效互聯互通。

3.2 挖掘中醫優勢病種

中醫優勢病種的概念最早2001年由煙建華專家提出，目前在行業內被廣泛使用。中醫優勢病種是能夠體現中醫特色優勢發揮、中醫專科專病水平凸顯、中醫診療效果顯著的病種[6]。國家中醫藥管理局已制定311個中醫優勢病種，明確了診療方案、臨床路徑以及客觀的中醫療效評價標準，在DRG改革的背景下讓更多的患者享受到優質的中醫藥資源[7]。中醫優勢病種普遍存在，其有效性、安全性、經濟性等優勢不應只是中醫行業的理論表述，而需要積極探索，通過實行中醫DRG，積累經驗摸索，對中醫優勢病種進行量化的明確界定和評價標準，挖掘界定更多高質量的中醫優勢病種，發揮中醫整體療效，使中醫藥從經驗醫學走向循證醫學，得到行業內外的共同認同。

3.3 優化中醫DRG點數法付費管理體系

南京市DRG點數法付費方式在51個中醫特色DRG病組點數上向中醫傾斜支持是DRG分組中的“南京特色”。中醫院應該建設中醫院DRG管理系統、病案首頁/醫保結算清單質量控制系統。付費方式改革需因地制宜，不同級別中醫院治療疾病的收費成本、醫療技術存在差異，針對DRG組基準點數的測算方案，提升DRG管理能力，提高控費控藥能力，規范中醫診療服務，優化中醫資源配置；針對醫院技術等級系數、學術系數、高新技術運用系數、價值醫療系數的激勵定義，中醫院需要優化中醫DRG考核體系，制定全局性、方向性、長遠性的行動策略，激發管理改革的內生動力機制，運用科學的預算管理，促進醫療機構之間的良性競爭[8]。

3.4 探索中醫病種日間病房管理模式

中醫DRG付費政策想要取得更好的改革效果，需要打造一套“組合拳”，例如探索中醫日間門診病種與住院病種協同發展：符合住院條件且不需非治療期間在院，在當日治療結束后根據自身情況及醫療機構評估允許回家的治療模式[9]。目前全國各地都在組織試點，涵蓋綜合、專科，市、縣級多個層面，篩選門診中醫優勢病種納入日間病房管理實行限額結算。納入日間病房管理的病種適用于疾病相對穩定、執行臨床路徑清晰、醫療質量可控、中醫藥“簡、便、廉、驗”的特色和優勢得到充分發揮的中醫病種。結合正在實施的中醫DRG付費政策，針對住院時間較長的某些中醫病種探索中醫病種日間病房管理模式，有效提高醫療機構床位周轉率及醫保基金使用效率，加強醫保精細化管理。

3.5 重視與醫保的良性協商談判機制

中醫是我國中華傳統文化的瑰寶，在DRG點數法付費的背景下，醫保對DRG點數法付費的各項流程有較為明確的時限要求和質量把控，在評價與爭議處理過程中，中醫院要重視與醫保的良性互動、共同協商，搭建以患者為中心的運行機制，共同探索具有中醫特色的醫保支付方式，強化其在中醫院的正向激勵作用，實現中醫院、醫保、患者三方利益最大化，中醫院診療行為更加規范，醫療技術得到充分發展；醫保基金使用更為精準高效；患者方面能夠享受到高質量的醫療服務，減輕疾病經濟負擔，進而推動中醫藥事業可持續、國際化發展的重要改革措施[10]。

3.6 加強中醫DRG點數法付費改革的銜接

按中醫特色病種付費是打包付費的概念，2020年南京試點按中醫特色病種付費方式改革，不同的參保人群在個人起付標準、報銷比例、補償范圍等方面存在政策差異，醫療機構不必過分關注醫療費用的限制，針對病人不同的治療效果進行靈活操作，例如差異化病人進入更為細致的分組，并發癥患者進入更為精準的分組。2022年1月1日南京市全面實施中醫DRG點數法付費改革，根據前期試點經驗，參保人群對中醫DRG點數法付費的認知影響著醫保支付制度的改革，醫療機構要配合醫保管理部門加強中醫DRG點數法付費改革的政策解讀，共同引導中醫醫療資源的合理配置、公平使用和患者的有序就醫。

4 結語

作為精細化管理的中醫DRG點數法付費模式，具備獨特優勢，未來必將逐步推廣到全國范圍，成為主流付費方式。在實施中醫DRG點數法付費方式的過程中，需要不斷探究分組方案調整、病組成本測算、中醫臨床路徑完善、付費政策制定等，多部門聯動，建立真正具有中醫特色的DRG點數法付費方式[11]。未來將繼續結合加快推進公立醫院高質量發展需要，深入研究DRG在醫療管理中的作用，如發揮中醫DRG在國家臨床重點專科和國家中醫藥局重點專科評價與管理中的作用，發揮中醫DRG對多學科聯合診療的作用等。