基層醫療機構應用互聯網+糖尿病共同照護模式管理2型糖尿病的效果及影響因素分析

韓進超，苗杰，孟凡梅，劉金鳳，齊曉靜，范瑞艷

1.北京市朝陽區東風社區衛生服務中心，北京 100016；2.北京愛和健康科技有限公司，北京 100085

我國糖尿病患病率仍處于上升趨勢，其中2型糖尿病（diabetes mellitus type 2,T2DM）占90%以上，是最常見“非傳染性”慢病之一，其已成為導致失明、終末期腎病、心腦血管意外和截肢的主要原因[1]。相關醫學證據表明，對T2DM患者進行有效管理，尤其是對血糖、血脂、血壓及高凝狀態等進行控制，可減少上述并發癥的發生[2-4]。2015年起，糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病，依托家庭醫生簽約制度推動糖尿病患者的基層首診、基本醫療和防治管理，使基層衛生服務機構成為糖尿病防治的主戰場。目前我國尚缺乏統一、有效的T2DM患者管理策略，尤其是基層衛生服務機構更應探索科學的、符合我國國情的新型管理模式。近年互聯網醫療在慢病管理中作用明顯，尤其是針對T2DM，受到了廣泛關注[5-7]。本研究選取2020年7月—2021年7月北京市朝陽區東風社區衛生服務中心采用互聯網+共同照護模式管理的T2DM患者367例，旨在探討基層醫療機構應用互聯網+糖尿病共同照護管理T2DM的效果及影響因素?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本中心采用互聯網+共同照護模式管理的T2DM患者367例，其中男性占比46.3%，女性占比53.7%；年齡64（60，68）歲；病程9.3（3.9，16.0）年；體質指數（body mass index,BMI）25.7（23.7,28.0）kg/m2；其中使用胰島素的比例為18.8%。本研究經院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》診斷標準；②規律隨訪＞3個月；③可應用管理APP線上交流。排除標準：①患者存在智力缺陷、溝通障礙；②隨訪時間＜3個月或無法規律隨訪；③患者無法下載管理APP或使用困難。

1.3 方法

前期采用家庭醫生簽約+門診隨訪的社區傳統管理模式的研究對象轉為互聯網+糖尿病共同照護新模式進行管理。新模式為線下線上一體化、院內院外一體化、軟件硬件服務一體化的全病程規范化管理。社區衛生服務中心與患者簽約，以醫生為主導，由護師、糖尿病教育者組成照護團隊，為患者提供持續的糖尿病自我管理教育與支持?；颊呙?個月定期到社區衛生服務中心進行就診，除歷次就診時醫生看診、開藥外，還需定期完成相關并發癥篩查，并與糖尿病教育者溝通營養、運動、血糖血壓監測、高低血糖事件管理、并發癥管理等內容。在患者離開醫院前，由照護團隊指導患者學習物聯網血糖儀的使用方法，并安裝移動互聯網APP，方便患者在院外及時上傳血糖監測數據?；颊唠x開醫院后，如出現特殊血糖事件或遇到疑問時，照護團隊可及時提供提醒、支持和指導，提升患者的自我管理能力。

1.4 觀察指標

患者在初次入組時和歷次復診時，根據《中國2型糖尿病防治指南》的要求，完成全面的檢查，包括身高、體質量、BMI、腰圍、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDLC)、尿微量白蛋白與肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio,UACR）及相關并發癥篩查，填寫糖尿病自我管理能力問卷（Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA）。比較患者末次復診與基線數據，分析互聯網+DM共同照護模式的綜合管理效果。

1.5 評定標準

HbA1c達標率=（復診患者中有糖化血紅蛋白值，且＜65歲，HbA1c＜7%，或≥65歲，HbA1c＜7.5%的患者數）/復診患者中有糖化血紅蛋白值的患者數。

LDL-C達標率=（復診患者中有LDL-C值，且＜2.6 mmol/L的患者數）/復診患者中有LDL-C值的患者數。

血壓達標率1（130/80）=（復診患者中有SBP、DBP值，且SBP＜130 mmHg且DBP＜80 mmHg的患者數）/復診患者中有SBP與DBP值的患者數。

血壓達標率2（140/90）=（復診患者中有SBP、DBP值，且SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg的患者數）/復診患者中有SBP與DBP值的患者數。

HbA1c不良率=（復診患者中有HbA1c值，且HbA1c＞9.0%的患者數）/復診患者中有HbA1c值的患者數。

BMI（正常）=（復診患者中有BMI值，BMI≥18.5 kg/m2且BMI≤23.9 kg/m2的患者數）/復診患者中有BMI值的患者數。

BMI（超重或肥胖）=（復診患者中有BMI值，且BMI＞23.9 kg/m2的患者數）/復診患者中有BMI值的患者數。

3B綜合達標率1=[復診患者中HbA1c達標、血壓達標（＜130/80 mmHg）、LDL-C同時達標患者數]/復診患者中同時有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人數。

3B綜合達標率2=[復診患者中HbA1c達標、血壓達標（＜140/90 mmHg）、LDL-C同時達標患者數]/復診患者中同時有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人數。

1.6 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態分布，正態分布資料以（±s）表示，管理前后比較采用配對樣本t檢驗；偏態分布的計量資料采用M(Q1,Q3)表示，管理前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料以比例（%）表示，管理前后比較采用配對χ2檢驗（McNemar's檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 末次隨訪與基線體檢、生化比較

管理后患者與基線相比，體質量、BMI、腰圍、臀圍、HbA1c、SBP等出現了顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），DBP、LDL-C有效數據較少，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 末次隨訪與基線體檢、生化比較Table1 Comparison of physical measurement and biochemical indicators at baseline and last follow-up

2.2 末次隨訪與基線管理效率比較

HbA1c達標率從49.84%升至59.42%，HbA1c不良率從13.7%降至4.5%，差異有統計學意義（P＜0.05），BP達標率及綜合代謝指標3B達標率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 末次隨訪與基線各基線管理效率指標比較（%）Table2 Comparison of baseline management efficiency indicators between last follow-up and baseline（%）

3 討論

我國T2DM知曉率36.5%、治療率32.2%、控制率49.2%，仍處在較低水平，以門診為主的管理模式已無法滿足患者的健康需求和國家健康戰略目標[1，8]。T2DM患者HbA1c達標可有效減少或預防微血管和大血管事件[9-11]，其受血糖監測、患者教育、患者依從性、健康素養、自我管理、醫生專業水平等多種因素的影響[12-13]。DM共同照護模式以患者為中心，以醫生為主導，由護師、糖尿病教育者組成照護團隊，為患者提供持續的糖尿病自我管理教育與支持，可顯著提高HbA1c達標率、代謝指標、患者自我管理水平[14-15]。近年研究表明互聯網醫療可突破時間及空間限制，將T2DM管理延伸到院外，提供更加豐富的血糖管理支持，從而進一步提升HbA1c達標率[16-18]。

本研究探討基層醫療機構應用互聯網+DM共同照護模式管理T2DM的效果及影響因素，結果顯示體質量、BMI、腰圍、臀圍、HbA1c、SBP等出現了顯著下降，HbA1c達標率、BP達標率、3B達標率明顯改善，說明此管理模式能有效管理T2DM患者，改善患者的代謝指標。與三級醫院數據比較，管理效果存在一定差距，可能與社區醫生糖尿病?？颇芰Σ蛔阌嘘P[19-20]。

本研究尚存在許多不足。首先，由于開展共同照護時間較短，數據量有限，血脂、并發癥等數據仍不全面，同時還欠缺綜合代謝指標的相關分析以及此模式在基層醫療機構能否有效延緩并發癥的相關證據。后續應隨著此模式開展，進一步完善數據。雖存在以上不足，但本研究數據仍可初步證明共同照護模式應用于社區衛生服務中心時，可對T2DM患者的HbA1c、BP、體質量管理產生有益的效果，值得進一步開展和探索。

綜上所述，互聯網+DM共同照護模式可有效改善T2DM患者的HbA1c達標率，在基層衛生機構具有較高的開展價值。