PDCA循環護理干預在糖尿病非酮癥性高滲性昏迷急診救治中的運用與分析

陳春梅

福建省泉州市晉江市中西醫結合醫院急診科，福建泉州 362000

最新資料顯示，我國目前成人糖尿病患者多達0.9億例，且糖尿病發病年齡有低齡化趨勢，已成為威脅居民健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病最嚴重的直接后果是酮癥酸中毒和高滲性昏迷，其中糖尿病非酮癥性高滲性昏迷（hyerosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC）是威脅患者生命安全的危急重癥之一，其病死率高達30%～50%[2-3]。HNDC通常起病急，臨床表現復雜，難以預防，治療難度極高，且高達80%HNDC發生于院外，是急診科急診救治的重點防控疾病之一[4]。如何提高HNDC院前急救成功率，降低患者病死率，是院前急救的重要研究內容[5]。為探討PDCA循環護理模式對在HNDC院前急救中的應用效果，本文對2019年6月—2021年5月福建省泉州市晉江市中西醫結合醫院急診救治的76例HNDC患者進行隨機研究，探討PDCA循環護理模式對HNDC患者的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科接診的76例HNDC患者為研究對象，并根據護理模式不同隨機分為對照組（37例）和觀察組（39例）。觀察組中男24例，女15例；年齡26～74歲，平均(54.6±5.4)歲；2型糖尿病35例，伴有精神癥狀者6例，發病前有明確誘因者30例，嚴重感染為主要誘因者19例，急性胃腸炎大量腹瀉誘發者6例，靜脈誤輸高血糖者3例，胰腺炎2例。對 照組中男24例，女13例；年齡27～74歲，平均(55.9±6.9)歲；2型糖尿病32例，伴有精神癥狀者5例，發病前有明確誘因者29例，嚴重感染為主要誘因者17例，急性胃腸炎大量腹瀉誘發者6例，靜脈誤輸高血糖者4例，胰腺炎2例。兩組患者性別、年齡、是否伴有精神癥狀、發病誘因一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準實施，所有患者進行護理干預前均由家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～75歲；②經急診相關臨床指標、各項體征及血液檢測結果均符合糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的診斷標準[6]；③患者監護人或授權家屬同意參與本研究。排除標準：①糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者；②合并其他腦血管意外、心力衰竭、嚴重肝腎功能不全患者；③2型糖尿病合并外傷致顱腦損傷、HNDC等患者。

1.3 方法

對照組患者入院后立即應用常規心電監護儀監測患者生命體征，并準確記錄24 h出入量。立即建立靜脈通道，必要時創建中心靜脈輸液通道。根據醫囑密切監測患者血糖、電解質及腎功能；完善采血化驗，備好床旁搶救設備，給患者吸氧等處理。給予胰島素靜脈微泵，及時根據血糖值調整胰島素劑量，糾正電解質紊亂，加強腸內營養支持治療等。安撫患者家屬心理，對危急重癥患者及時聯系重癥監護室，安排轉科治療。長期躺床患者預防反流、誤吸，預防皮膚感染和壓力性損傷的發生。

觀察組在對照組常規護理基礎上給予PDCA循環護理干預。①計劃階段(plan,P)：科室成立PDCA管理小組，由護士長擔任組長，高年資主管護師擔任小組成員，邀請主治醫師參與PDCA質控管理。PDCA護理小組每個月召開1～2次會議，綜合分析既往本科室糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者治療期間存在的各類問題，討論各種問題的解決方案或改進措施。通過前期調查分析可知，本科室目前存在的問題包括：護理人員專業技術能力不足、對患者健康宣教知識掌握水平不足、缺乏主體責任意識、護理排班及工作流程不合理等。針對上述問題，PDCA護理小組制定相應的綜合性干預對策，并確保上述問題得到解決。②執行階段(do,D)：針對上述問題，在臨床護理工作中逐一得到落實。針對護理人員專業能力存在的問題，本科定期組織護理人員進行專科培訓教育，要求護理人員熟練掌握HNDC應急搶救的相關知識；定期對護理人員進行考核，包括理論基礎知識和實踐技能考核等，確保所有上崗護理人員可以勝任相應的工作。加強護理人員健康宣教能力的培養，保證護理人員有效應對各類患者的健康宣教，特別是加強護理人員對患者家屬進行安撫的能力的培養。加強崗位職責教育，明確護理人員工作職責，提高護理人員責任意識。建立護理人員彈性排班制度，盡可能根據護理人員的專科知識能力調整工作崗位，依據急診收治的糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者數量調整護理人員工作時間，增強護理人員的工作意識和提高工作滿意度。③檢查階段(check,C)：PDCA小組長定期檢查各項護理措施落實情況，收集本輪護理流程中存在的問題，并在下一次總結會議中提出。開展滿意度調查，了解患者及其家屬對本科護理的滿意度。查找護理差錯、事故，并對相關責任人進行處罰，以提高護理質量。④處理階段(action,A)：PDCA小組定期召開會議，總結本階段的護理計劃執行情況，優化護理方案，針對實踐中發現的問題，調整下一階段護理方向，促進HNDC救治效率和效果的良性循環。

1.4 觀察指標

①昏迷癥狀消退時間：記錄HNDC患者引起昏迷至神志恢復正常的時間。神志恢復正常指患者經治療后，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚[7-8]。

②血糖復常時間：記錄HNDC患者從高血糖水平至正常血糖水平的時間（至少2次隨機血糖≤11.1 mmol/L）。

③血清滲透壓復常時間：記錄HNDC患者從高血清滲透壓至正常血清滲透壓的時間（血清滲透壓≤300 mOsm/L）。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者昏迷癥狀消退時間比較

觀察組共有4例患者死亡，35例存活；對照組共有11例患者死亡，26例存活。觀察組昏迷癥狀消退時間為（6.7±1.3）d，短于對照組的（7.5±1.5）d，差異有統計學意義（t=2.211，P=0.031）。

2.2 兩組患者血糖復常時間比較

觀察組血糖復常時間為（7.9±1.5）d，短于對照組的（8.9±1.8）d，差異有統計學意義（t=2.346，P=0.022）。

2.3 兩組患者清滲透壓復常時間比較

觀察組血清滲透壓復常時間為（6.4±1.2）d，短于對照組的（7.3±1.5）d，差異有統計學意義（t=2.583，P=0.012）。

3 討論

既往文獻資料表明，糖尿病高滲性昏迷的病死率高達30%～40%，是臨床常見的致死性糖尿病并發癥之一，嚴重威脅糖尿病患者的生命安全[9-10]。高滲性昏迷常發生于既往沒有糖尿病史的中老年患者中，且多數發生于居家環境，難以預防[11]。多數患者發病前有明確的發作誘因，最常見嚴重感染、心腦血管疾病、急性胃腸炎、靜脈輸入大量葡萄糖等[12]。高滲性昏迷患者發作前常出現幻覺、嗜睡、定向障礙、抽搐等精神、神經癥狀，但多數患者癥狀不典型，表現為直接進入昏迷狀態[13]。高滲性昏迷預后差，一旦確診需要積極救治，搶救措施包括快速擴容、輸液，通過輸液糾正患者血漿高滲狀態；采用胰島素快速降低血糖；根據電解質水平給予補充電解質等對癥處理措施。

一旦懷疑HNDC，需準確診斷并科學評估，快速給予有效、科學的綜合治療措施是成功搶救HNDC、降低病死率的關鍵。目前急診救治HNDC缺乏科學的護理模式。不少患者急診入院后未能及時得到準確的護理評估，以致延誤早期護理干預。臨床實踐中HNDC急診救治以醫生為主導，護理參與度嚴重不足。為提高護理干預的及時性、積極性和科學性，有必要尋找一種更有效的護理模式。

PDCA循環護理模式起源于美國，由于其高效的質量管理效果在護理領域得到廣泛推崇[14-16]。目前認為，PDCA可以全面提升護理管理質量，其核心思想基礎是以問題為基礎，通過指定護理計劃，不斷實踐-反饋-調整-實踐，最終將各項護理工作按照指定計劃、計劃實施、檢查實施效果、反饋結果等“四重奏”循環解決臨床護理問題[17]。PDCA護理研究提示，基于PDCA的新型護理模式可以通過持續性的護理質量改進，有效地提高臨床護理的工作質量，提高護理效率，并提高護理滿意度。由于護理質量得到提高，護理相關不良事件的發生率也明顯下降[18-19]。PDCA循環護理是一種高效的護理管理方法，目前已在醫院各個管理領域廣泛應用，使醫療質量得到明顯提高。該護理模式通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）及處理（Action）4個環節來循環提升護理質量，不斷改進護理工作中的不足，促進護理工作良性循環。在糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者中，護理和臨床治療工作主要目標是使患者血糖、血漿滲透壓快速恢復正常，降低病死率[20-21]。本科室自引進PDCA循環護理模式，護理質量得到明顯提高。從本文研究來看，PDCA循環護理模式有效提高HNDC的救治成功率，提高HNDC救治的各項指標。研究發現，觀察組昏迷癥狀消退時間、血糖復常時間、血清滲透壓復常時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。觀察組病死率為10.26%（4/39），低于對照組病死率為29.73%（11/37）（P＜0.05）。可能原因為PDCA提高護理人員的整體救治經驗，讓更多護士參與到PDCA管理項目，提升自身技能，提高病情評估效率，降低護理差錯率。在PDCA實施后，患者康復時間大大縮短，明顯降低HNDC的病死率。HNDC的救治與補液治療、胰島素治療等有關。補液治療則是搶救成功的基礎，但大量、快速補液容易誘發心衰和腦水腫增加死亡風險，因此，護理操作規范特別重要。大部分HNDC患者需要給予重癥監護，因此嚴密監測病情是護理重要工作。通過護理的監護工作，早發現早治療HNDC的相關并發癥，降低并發癥，是提高成功救治的關鍵。

綜上所述，PDCA循環護理模式在糖尿病非酮癥性高滲性昏迷急診救治中具有明顯的效果，可以有效縮短HNDC患者的救治康復時間，改善患者預后。