PBL+CBL+SP教學模式在內分泌本科實習醫師培訓中的初步探究

包建玲，賈春麗，徐靜，蔣升，湯冉，馬麗，霍夢含，杜國利

1.新疆醫科大學第一附屬醫院檢驗中心，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆醫科大學第一附屬醫院內分泌科，新疆烏魯木齊 830054

本科實習醫師教育是高等醫學院校教育的重要組成部分。內分泌是具有很強理論性及實踐性的臨床醫學，因內分泌疾病臨床表現復雜多樣、診療方案個體化、新技術不斷問世，需要臨床醫生根據遇到的案例獨立總結并積累經驗。傳統教學不能調動學生參與的積極性[1]，因此，為不斷提升臨床醫師的自身修養，在醫師培訓階段實施的醫學教學改革勢在必行。以案例為基礎的學習（case-based learning,CBL）、以 問 題 為 基 礎 的 學 習（problem-based learning,PBL）教學模式及標準化病人教學法（standardized patients,SP）的模擬教學方式在醫學教學中得到廣泛應用。這3種教學方式各具優勢。CBL教學模式從典型病例出發，剖析病例。PBL教學是以問題為基礎、以學生為中心、以教師為向導討論學習。SP模擬教學是模擬常見臨床場景，開展典型病例的診治過程訓練[2-4]。本研究對2019年3月—2020年3月輪轉到新疆醫科大學第一附屬醫院內分泌科的83名本科實習醫師開展教學模式研究，旨在探究CBL、PBL及SP3種新教學模式的聯合應用于內分泌科本科實習生培訓中初步應用的效果，為醫學臨床教學改革提供一定參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取輪轉到本院內分泌科的83名本科實習醫師，隨機分為兩組，A組41名采用傳統教學模式，B組42名采用PBL+CBL+SP教學模式。

1.2 方法

A組教學實施：傳統教學模式。帶教老師教學過程中采用講授為主的教學模式，通過集中授課結合教學大綱講授內分泌疾病相關臨床表現、診斷及治療方案。教師授課后學生根據教師教授的相關內容針對臨床住院患者進行相關疾病問診和查體。

B組教學實施：PBL+CBL+SP教學模式。①病例選?。河蓭Ы探處煾鶕确置诳平虒W大綱要求選擇相應的典型病例。②SP培訓：從醫學生中選取SP志愿者，并按教學要求選取典型的病例進行SP培訓與考核。具體如下：由帶教教師根據典型病例編寫SP劇本，如糖尿病的誘因、時間、癥狀、病情發展過程及診治經過、既往史、個人史、家族史等；SP熟悉劇本并接受集中培訓3次，培訓內容包括熟悉SP職責、內分泌系統疾病基本知識、如何充當患者角色；由教務組組織統一考核，考核合格后發給SP志愿者胸卡。③提出問題并集中討論：帶教老師提出問題，本科實習醫師在采集病史前需充分復習相關理論知識，經過病史采集、體格檢查及臨床資料進行綜合分析討論，整理出實際臨床問題。④分組學習：實習醫師需利用業余時間進行臨床病例的分析和討論，根據遇到的問題尋找相關文獻進行閱讀，如有不能解決的問題可請教帶教教師，如有需要也可向教師詢問進一步的臨床資料，最后經協商和討論完成案例的總結。以小組為單位進行病例匯報，針對一些有異議的問題再進行全體學生討論，達成共識后再進行總結。

1.3 觀察指標

對輪轉到內分泌科的A、B組本科實習醫師進行理論、實踐能力考試，并發放問卷調查，內容包括：①課堂授課內容及相關查體考試。②問卷針對提高教學效率、激發學習興趣、培養臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力及改善歸納能力7個問題，每個問題設優、良、一般3個等級。③對A、B組本科實習醫師安排理論考試，比較采用兩種教學模式在住培醫師培訓中的效果。④由授課教師對兩組學生在自主學習能力、團隊協作能力、臨床實踐能力、醫患溝通能力4個方面進行評分，每個問題設優秀和一般2個等級。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫師考試成績比較

B組實習醫師考試成績優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習醫師考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組實習醫師考試成績比較[（±s），分]

組別理論考試病史采集查體A組（n=41）B組（n=42）t值P值81.90±9.67 89.26±4.38 4.483＜0.001 80.68±10.34 88.43±5.67 4.244＜0.001 79.22±15.17 88.74±5.76 3.797＜0.001

2.2 兩組實習醫師課程滿意度比較

B組在提高教學效率、激發學習興趣、培養臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力、改善歸納能力方面的滿意度均優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習醫師課程滿意度比較

2.3 兩組實習醫師教學效果評價比較

B組的自主學習能力、臨床實踐能力、團隊協作能力、醫患溝通能力均較A組有明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習醫師教學效果評價比較

2.4 兩組實習醫師入科與出科理論考試成績比較

兩組入科理論考試成績[（76.29±7.27）分vs（75.31±7.21）分]比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；B組出科考試成績（81.90±9.67）分優于A組（89.26±4.43）分，差異有統計學意義（t=4.483，P＜0.05）。見圖1。

圖1 A組與B組學生入科與出科理論成績比較

3 討論

3.1 PBL+CBL+SP教學模式有助于提高實習醫師的學習成績

臨床見習課程是臨床醫學生接觸臨床的關鍵一步，是醫學生將理論知識轉化為臨床實踐的第一步，是臨床醫學人才培養過中不可或缺的過程。在見習期間實習醫師將理論知識運用于臨床實踐，提高了醫師素養同時培養了實習醫師獨立思考的能力[5-6]。

PBL教學的方式在醫學教育中的應用越來越廣泛。實習醫師是PBL教學活動的主體，在教學過程中實習醫師提出問題、自主查閱資料、交流匯報完成學習過程，教師在教學過程中對實習醫師進行必要的引導。在此過程中，除了完成了對實習醫師的專業能力培養外，實習醫師的自主學習能力、分享交流能力及團隊協作能力都得到了提升[7]。PBL學習的過程中實習醫師需將各專業知識融會貫通，實現對知識的整合。教師的角色在PBL模式中也發生了轉變，從以往的知識灌輸者轉變成課堂討論的參與引導者、點評者，教師的教學水平也得到了提升，實現了教學相長[8-11]。醫學教育過程中的SP在教學過程中的角色扮演最大程度地接近臨床情景，讓實習醫師學習疾病的診斷及治療過程，結合理論所學，充實臨床經驗，實習醫師可向授課教師反饋問診、查體及溝通方面存在的問題，教師可根據反饋意見更好地完善教學過程，與實習醫師溝通的過程幫助學生形成標準、科學化的臨床思維，提高實習醫師的溝通技巧和醫療行為能力，這一教學過程不僅實現了醫學專業知識的教授，更使實習醫師的醫學人文素養得到一定提升，為實習醫師的職業生涯打下了良好的基礎[12]。CBL教學是突出以病例作為教學導向，實習醫師是教學中的主體，以問題為核心的互動教學方式。教師與實習醫師就病例進行討論學習，提升實習醫師的課堂參與熱情，激發實習醫師的主觀能動性，有利于實習醫師的知識應用能力及創新能力的培養[13-14]。

本研究采用了PBL、CBL、SP相結合的聯合教學模式，發現相對于傳統的教學模式而言，這種聯合教學模式是一種全新的嘗試。B組實習醫師經PBL+CBL+SP教學模式的理論考試、病史采集、查體成績分別為（89.26±4.38）分、（88.43±5.67）分、（88.74±5.76）分，優于A組經傳統教學模式的理論考試、病史采集、查體成績（81.90±9.67）分、（80.68±10.34）分、（79.22±15.17）分（P＜0.05）；兩組實習醫師出科成績較入科成績比較提升明顯（P＜0.05）。分析原因可能是：PBL、CBL、SP相結合的聯合教學模式以案例為引導，以問題為切入點，結合在教學中的應用，極大地激發了實習醫師的學習興趣，提升了實習醫師的教學參與度；這種新的教學模式在教學過程中啟發實習醫師的思考，讓實習醫師把書本上所學理論知識轉化為臨床實際情景的應用，加深了實習醫師對知識的理解及記憶；在教學過程中，通過CBL案例情節不斷推進，將疾病的發生、演進過程由SP展示在實習醫師面前，教學更貼近臨床，實用性更強；SP的真實情景結合PBL的問題導向在實習醫師理論知識提高的同時，讓實習醫師帶著問題采集病史，進行體格檢查，臨床基礎知識、基本技能得到了很大提升。

3.2 PBL+CBL+SP教學模式提高了學生及教師的課程滿意度

以往的教學模式著重于在課堂上進行理論知識的灌輸，實習醫師處于對知識被動接受的地位，參與臨床實踐的機會相對少，實習醫師的學習積極性低，參與度低。而本研究采用聯合教學模式，從疾病的典型臨床表現入手，將教學過程中的重點、難點以問題的形式提出，以學生查閱資料、師生共同討論的啟發式教學方式，形成了一個互動教學、主動學習的過程，這種新的教學模式不僅能幫助學生系統全面地掌握理論知識，同時也能提高學生的臨床實踐技能。教師在教學過程中能更多地和學生進行交流，發現學生學習過程中的薄弱環節，針對性地進行強化，從而提高學習效率、學習興趣，受到了實習醫師歡迎，同時這種新的教學模式更有利于實習醫師的臨床思維培養、對理論知識的理解。提高了實習醫師對知識的記憶能力、分析能力及歸納能力。在提高教學效率、激發學習興趣、培養臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力、歸納能力方面，接受PBL+CBL+SP教學模式的實習醫師普遍優于接受傳統教學模式的實習醫師（P＜0.05）。教師對實習醫師的自主學習能力、臨床實踐能力、團隊協作能力、醫患溝通能力的提升也十分滿意。

SP結合臨床PBL、CBL教學模式是以實習醫師為主體，SP為引導，PBL教師為主導，以交流互動的方式對臨床病例進行討論學習[15-16]。PBL、CBL、SP的教學模式各具優勢，PBL教學激發實習醫師的學習熱情，以問題為出發點，讓實習醫師學會查閱資料，自主解決問題，有利于實習醫師臨床思維的培養。CBL教學提供的臨床典型案例讓實習醫師的理論知識的在案例中更好地應用，更貼近臨床實踐。SP提升實習醫師的臨床實踐能力，醫患溝通能力也得到了培養。以上3種教學模式的聯合讓實習醫師理論知識得到進一步鞏固的同時實踐能力也有了很大提升，使醫學教學過程更貼近臨床實踐，將傳統的以教師灌輸知識為主的教學模式轉變為實習醫師自主學習、主動參與的教學模式，全方位地培養實習醫師的綜合能力，師生在教學過程中共同成長，教學模式愈加完善，教學總體效果良好。