探索符合我國國情的消化道腫瘤防治策略
——訪中國工程院院士、海軍軍醫大學第一附屬醫院李兆申教授

2022-09-17 08:43:40文圖中國醫藥導報

中國醫藥導報 2022年22期

關鍵詞：胃癌

文圖/《中國醫藥導報》主筆潘鋒

由中國醫師協會、國家消化系統疾病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京友誼醫院等多家單位和社會團體共同主辦“第十九屆北京國際消化疾病論壇”，6 月16 日至19 日以線上會議形式隆重舉行。論壇以搭建“胃腸肝膽內外科醫師共同的平臺” 為理念，堅守學術的質量與水準，共設置了29 個學術版塊，邀請國內外422位專家，累計完成566 個學術任務。論壇緊密結合當前最新學術及臨床診治技術進展，不僅涵蓋消化內科、消化外科、消化內鏡操作、消化道早癌、肝病、功能醫學、影像、麻醉、轉化醫學及大數據、護理、消化道癌前疾病和早癌、質控新進展等諸多內容，更有專題時段、學術爭鳴、國際交流等多元的內容形態，從醫療到護理、從診斷到治療、從理論到操作、從篩查到康復、從臨床到研究，全方位為消化領域同道呈現全新的概念、視角與內容。中國工程院院士、海軍軍醫大學第一附屬醫院李兆申教授在報告中介紹了消化道腫瘤防控的五大策略，并強調指出早篩早診是降低消化道腫瘤發病率和死亡率的重要策略。

消化道腫瘤呈高發趨勢

李兆申院士在題為《推翻壓在中國人民頭上的三座大山——食管、胃和結直腸癌防治的策略與思考》的主題報告中說，癌癥已經成為僅次于心血管疾病的全球第二位疾病死因，在2018 年全球癌癥發病率排名中，結直腸癌、胃癌和食管癌全球發病率分別居第4、第6 和第10 位。東亞地區是消化道癌發病的重災區，東亞地區上消化道癌發病率全球最高，下消化道癌發病率也高于全球平均水平。

李兆申院士做學術報告

惡性腫瘤同樣也是我國居民的第一“殺手”。來自中國醫學科學院腫瘤醫院/國家癌癥中心赫捷院士團隊的研究報告顯示，2015 年全國惡性腫瘤新發病例429.2 萬，其中男性251.2 萬例，女性178 萬例，平均每天新發病例超過1.2 萬例。在男性中，胃癌47.8 萬例、食管癌32.1 萬例、結直腸癌21.6 萬例，合計102 萬例，占全部男性惡性腫瘤的40%；在女性中，胃癌20.1 萬例、結直腸癌16.1 萬例、食管癌15.7萬例，合計52 萬例，占全部女性惡性腫瘤的29%。2015 年，全國惡性腫瘤死亡病例284.1 萬，其中男性181 萬例，女性100.4 萬例，平均每天死亡病例超過7 500 例。男性胃癌、食管癌、結直腸癌共計死亡70 萬例，占全部惡性腫瘤死亡病例的39%；女性胃癌、結直腸癌、食管癌共計死亡36 萬例，占全部惡性腫瘤死亡病例的36%。消化道腫瘤是壓迫國民健康的“大山”，2020年我國惡性腫瘤治療費用預計達到1.5 萬億元，占國內生產總值的1.7%。消化道癌發病和死亡例數在所有癌癥中占比大于三分之一，接近半壁江山。

李兆申院士介紹說，不同臨床分期的消化道癌5 年生存率差異巨大，ⅠA 期可以達到91%，而Ⅳ期只有4%。消化道癌變的“三部曲”是癌前病變、早期癌和進展期癌，因此早期預防、早期診斷、早期治療的“三早”策略預防和減少消化道發生的有效方法。2005 年的數據顯示，胃腸腫瘤早診率日本為60%，韓國為55%，而中國只有15%，由于我國胃腸腫瘤早診率明顯低于周邊國家，造成了我國消化道癌患者多、晚期多、耗費大和生存率低。

李兆申院士說，2016 年8 月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。黨中央、國務院高度重視防控工作，全國衛生與健康大會提出健康中國建設要堅持預防為主，推行健康生活方式，優化健康服務體系，強化早診斷、早治療、早康復；提出到2030 年，人均壽命達到79 歲，總體癌癥5 年生存率提高15%，早期診斷率提高15%。李克強總理在2019 年《政府工作報告》中說，我國受癌癥困擾的家庭以千萬計，要實施癌癥防治行動，推進預防篩查、早診早治和科研攻關，著力緩解民生痛點。

消化道腫瘤防控五大策略

李兆申院士說，預防、早診、早治、科普和創新是防控胃腸道腫瘤的五大策略。策略一是預防，遠離危險因素，推行健康生活方式，防癌于未然。研究發現消化道癌是典型的生活方式癌，如食管鱗癌的主要危險因素有吸煙飲酒、熱燙飲食、腌制食品、口腔衛生差、癌前病變、癌前狀態等；胃癌的主要危險因素有吸煙飲酒、腌制食品、肥胖少動、家族史、萎縮性胃炎、幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等；結直腸癌的主要危險因素有吸煙飲酒、過量攝入紅肉、低纖維、肥胖、糖尿病、家族史、炎性腸病或息肉病史、年齡50 歲以上等。世界癌癥研究基金（world cancer research fund，WCRF）和美國癌癥研究所（American Institute for Cancer Research，AICR）2018 年發布了10條癌癥預防建議，其中包括保持健康的體重；增加體力活動；吃富含全谷物，蔬菜，水果和豆類的飲食；限制“快餐”和其他高脂肪，淀粉或糖類加工食品的消費；限制紅肉和加工肉的消費量；限制含糖飲料的消費；限制飲酒；減少隨意用藥和防癌保健品；母乳喂養以及合理的篩查。

策略二是早診，通過推行無癥狀人群篩查，探索符合中國國情的篩查流程。以食管癌為例，從正常上皮、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生，發展成原位癌、浸潤性癌是一個漸進的發展過程。胃癌也是同樣，從正常胃黏膜、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸化生、異型增生到胃癌也是一個漸進的過程，結直腸癌也是從正常上皮、息肉、腺瘤發展成腺癌，也是一個漸進的過程。胃癌、食管癌、結直腸癌有著相同的癌前病變、早期癌和進展期癌“三步曲”，對于癌前病變和早期癌，早診早治有約10 年的窗口期，在癌前病變或早期癌階段發現病變，切除病變可阻斷疾病進展并達到根治的目的。

策略三是早治，要促進ESD技術的普及和規范，建立消化道早癌多學科會診（multi-disciplinarytreatment，MDT）團隊。ESD 是消化道早癌最重要的治療手段，ESD 不僅微創，而且療效與外科手術相當。但ESD 具有一定的難度和風險，因此需要建立ESD 醫師培訓體系。通過建立消化道早癌MDT團隊，可實現內鏡與病理的無縫銜接，定期回顧分析會診病例，促進學科創新，為患者提供更為精準的醫療服務。

策略四是科普，要探索適應新時代的醫學科普模式，發揮名人和專家效應。2018 年兩會，利用互聯網+、新媒體等現代傳播手段大力加強健康科普，推廣三早防治理念。

策略五是創新，基于深度學習和卷積神經網絡的人工智能，為消化道癌癥篩查帶來了新思路，要積極探索消化內鏡+人工智能技術在消化道癌癥篩查領域的應用。

篩查顯著降低消化道癌死亡率

李兆申院士介紹說，上消化道癌的報警癥狀有腹痛、吞咽困難、黑便、貧血、消瘦；下消化道癌的報警癥狀有便血、大便習慣改變、腹痛、貧血、消瘦，但上消化道癌的報警癥狀不能預測食管癌和胃癌，便血、大便習慣改變等均不能有效預測結直腸癌，對無癥狀人群篩查才能實現早診早治，國家性篩查計劃可降低胃癌發病率和死亡率。

李兆申院士介紹，美國實施結直腸癌國家篩查計劃后，結直腸癌發病率和死亡率均明顯下降，結直腸癌篩查普及是美國結直腸癌死亡率持續降低的主要原因，日本、韓國實施胃癌國家篩查計劃后，胃癌發病率和死亡率均明顯下降。早在1983 年日本胃癌篩查就建議40 歲以上人群，每年做一次鋇餐；2015 年建議，50 歲以上每2～3 年檢查一次鋇餐或內鏡；韓國胃癌篩查始于1999 年，建議40 歲以上人群每2 年一次內鏡或鋇餐檢查。從防治效果來看，日本早期胃癌診斷率超過50%，韓國早期胃癌診斷率達到46%～47%，日本韓國的癌癥篩查計劃主要由政府和地方財政支付，促進人群廣泛參與。日本胃癌國家篩查計劃明顯提高了胃癌的早診率和5 年生存率，持續降低了胃癌死亡率。“巢式研究”顯示，韓國國家癌癥篩查計劃納入人群超過1 658 萬人，檢出胃癌54 418 例，內鏡篩查人群胃癌死亡率比未篩查者降低47%，接受1、2、3 次以上內鏡篩查者胃癌死亡率分別降低40%、68%、81%，韓國國家層面數據顯示，胃鏡篩查極大降低胃癌死亡率。

李兆申院士說，借鑒發達國家經驗，需要探索符合我國國情的消化道腫瘤防治策略。但我國的國情是幅員遼闊，人口基數龐大；消化道癌負擔沉重；醫療資源，特別是內鏡診療資源相對缺乏；民眾對篩查接受率低，這些都決定了我們不可照搬外國經驗。如何界定篩查目標人群，采取哪些方法進行篩查，篩查流程，如何進行風險分層初篩等都是需要考慮的問題。《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識（2019 年）》納入了國內外最新研究進展，針對篩查人群、篩查目標、篩查流程、初篩方法和內鏡篩查等5 個方面的問題，提出了16條推薦意見，以40 歲為食管癌篩查起始年齡，至75 歲或預期壽命小于5 年時終止篩查。對于符合篩查年齡的人群，推薦合并下列任意一項危險因素者為篩查目標人群，包括出生或長期居住于食管癌高發地區，一級親屬有食管癌病史者等；對于非極高發地區，以簡便、經濟、有效的手段進行初篩風險分層，對高危人群進行內鏡精查，是提高篩查效率的必由之路。

李兆申院士介紹，《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（2017版）》建議根據評分將胃癌風險人群分為3 個等級，評分內容包括年齡、性別、Hp 抗體、胃蛋白酶原，評分17～23 分的為胃癌高危人群，胃癌發生風險極高。我國早期胃癌篩查方案和流程也得到了國際認可。《中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019）》推薦的篩查模式是人群篩查與伺機篩查相結合，篩查的長期目標是降低人群結直腸癌死亡率和發病率；中期目標是提高早期癌在結直腸癌占比，降低篩查間期癌的發病率；短期目標是提高人群篩查率，提高早期結直腸癌及重要癌前病變檢出率，提高結腸鏡檢查質量。篩查對象是50～75 歲人群，無論是否存在報警癥狀；伺機篩查為無癥狀一般個體等。篩查方法推薦每年一次FIT 檢測，每5～10 年一次高質量結腸鏡檢查，每1～3 年一次糞便DNA 檢測等。

早診早治是降低胃癌病死率的關鍵

作為全國政協委員李兆申院士多次在“兩會”上建言，李兆申院士表示，全國早期胃癌的診斷率仍然低于20%，胃癌患者5 年生存率僅為27.4%，主要原因在于我國尚未開展全國性的適齡人群胃癌篩查工作，因此降低胃癌發病率和死亡率是我國亟待解決的重大公共衛生問題。我國是胃癌高發區，其發病人數及死亡人數僅次于肺癌，幾乎每一分鐘都有人因為胃癌而死去。推進胃癌早篩早診早治，刻不容緩。在無癥狀人群中大力普及舒適化體檢篩查，實現早篩查、早診斷、早治療，是降低胃癌病死率的關鍵。對于胃癌預防，及時篩查是基礎，主動篩查是關鍵，放心篩查是保障。

李兆申院士強調，胃癌的預后與診治時機密切相關，早期胃癌的5 年生存率超過90%，而進展期胃癌則低于20%，早期發現胃癌可以顯著提高胃癌患者生存率、降低病死率。由于胃癌早期往往缺乏癥狀，大多于例行檢查時發現，篩查成為發現早期胃癌的重要途徑。日本和韓國都是胃癌高發國家，通過人群胃癌篩查，這兩個國家的早期胃癌檢出率分別升高到70%和55%，胃癌患者5 年生存率高達64.6%和71.5%，胃癌死亡率明顯降低。

李兆申院士介紹，近年來，我國部分地區開展了胃癌篩查的實踐和探索，包括2005 年原衛生部啟動的農村惡性腫瘤高發區癌癥早診早治項目、2007 年原衛生部啟動的淮河流域癌癥早診早治項目、2012 年國家重大公共衛生服務項目中的城市癌癥早診早治項目、2018 年初由我們團隊牽頭組織實施的全國消化道腫瘤篩查與防治（GICC）項目以及多地政府作為民生實事工程推出的各種類型的胃癌篩查項目。雖然我國在部分人群中開展的胃癌篩查工作取得了很好的效果，但胃癌診治效果與日本、韓國相比仍然存在較大差距，死亡率、病死率居高不下，針對如何在全國范圍內開展社區人群胃癌篩查，李兆申院士認為可以從五個方面“發力”。

一是制訂政府主導的全國性社區人群胃癌篩查計劃。國家衛生健康委為實施牽頭部門，組建胃癌篩查、早診早治領導小組，負責組織協調工作；組建專家委員會，制訂符合我國國情的全國性胃癌篩查策略和方案，負責業務指導工作；將胃癌篩查與現有的“兩癌”篩查、結直腸癌篩查、家庭醫生簽約服務、60 周歲以上老年人健康查體等活動統籌結合起來，依托各級疾控中心、基層醫療衛生機構和二、三級醫療衛生機構，建立胃癌篩查和早診早治體系；統籌公共衛生費用、醫保基金、政府財政專項撥款、慈善基金、企業捐贈等各類經費，在三年內實現適齡目標篩查人群胃癌篩查及早診早治全覆蓋，對低保對象和農村特困人員進行全額補助，對貧困的癌癥患者實行大病補充保障和二次補助；完善考核機制，胃癌等惡性腫瘤篩查、早診早治重要指標與地方政績指標、各級醫療機構考核指標相掛鉤。

二是在社區適齡人群中推行早期胃癌篩查措施和高危人群進行胃鏡精查策略，是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的可行、經濟、高效途徑。超過80%的早期胃癌病例來自于40 歲以上的社區無癥狀人群，開展社區人群胃癌篩查是提高早癌檢出率的必然途徑。我國胃癌目標篩查人群超過2 億，現有醫療資源無法支撐胃鏡作為胃癌的直接篩查手段。先進行胃癌風險評估，而后對高危群體進行胃鏡檢查是適合我國國情的胃癌篩查策略。

三是建立消化道腫瘤篩查、早診早治技術培訓中心及培訓基地，提高消化內鏡醫師發現早癌的能力。我國每百萬人口擁有消化內鏡醫師19.59 人，消化內鏡人力資源和設備資源總體不足且地區分布不均，基層醫療機構胃鏡精查能力欠缺，建議國家加大消化內鏡資源投入力度，建立消化內鏡技術培訓中心和培訓基地，提升消化內鏡醫師胃鏡精查能力，優化消化內鏡醫療資源配置，使得基層醫療機構有能力開展基礎的消化內鏡檢查，更好地滿足基層人民群眾的胃癌等消化道腫瘤的篩查需求。

四是加大宣傳力度，提高胃癌防治意識和胃鏡檢查依從性。應充分利用電視臺、廣播電臺、報紙、網站、微信等媒體加大胃癌篩查與早診早治相關知識的宣傳力度，打消篩查人群的思想顧慮，提高胃癌篩查的主動性和依從性。

五是以大數據共享為基礎，探索物聯網技術和人工智能在胃癌篩查全流程中的作用，帶動全鏈條胃癌篩查產業發展。建立全國性胃癌篩查數據共享數據庫，利用物聯網技術和人工智能技術優化篩查資源配置，加快篩查信息智能采集技術、胃鏡檢查人工智能輔助診斷技術、人工智能讀片、智能隨訪、內鏡手術機器人等新技術新方法的研發和審批應用。

質控是消化內鏡診療核心環節

日前，國家衛生健康委組織制定的超聲診斷、康復醫學、臨床營養、麻醉及消化內鏡診療技術5 個專業醫療質量控制指標公布，這一旨在提升醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化的質控指標，將有針對性地指導醫療機構科學化、精細化、持續性地改進醫療質量。由李兆申院士、王洛偉教授牽頭組織國家消化內鏡專業質控中心專家委員會制定的《消化內鏡診療技術醫療質量控制指標（2022 版）》，是我國消化內鏡領域首個由政府發布的質控規范性文件。

李兆申院士介紹，消化內鏡是消化系統疾病診治，特別是消化道腫瘤篩查和早診早治不可或缺的技術手段。近年來，我國消化內鏡開展量不斷增加，2019 年全國共有7 470 家醫療機構開展消化內鏡診療，全年診療量3 873 萬例。然而，消化內鏡診療對內鏡中心硬件設備和醫師技術水平具有較高要求。我國消化內鏡開展質量參差不齊，消化道早癌內鏡下漏診和消化內鏡診療相關嚴重并發癥時有發生。美國、英國、日本等發達國家均將消化內鏡質量控制作為消化內鏡診療中的核心環節，出臺了完備的質控指標體系和管理制度，而我國尚未有消化內鏡質控指標體系。由李兆申院士擔任主任的國家消化內鏡專業質控中心于2017 年正式成立，中心不斷推動我國消化內鏡質量提升，連續5 年開展全國消化內鏡醫療質量抽樣調查工作，掌握我國消化內鏡診療一手資料。在國家衛生健康委的指導下，中心自2018 年起組織學界知名專家開展消化內鏡質量指標的制定工作，參考國際指南、結合國內實際，經過調研匯總、草案制訂、征求意見、匯總修改、專家會審等階段，最終于2022 年5 月定稿發布《消化內鏡診療技術醫療質量控制指標（2022 年版）》。該文件對完善國家醫療質量管理體系，規范消化內鏡臨床診療行為，促進消化內鏡診療質量提升具有重要里程碑意義。

李兆申院士介紹，《消化內鏡診療技術醫療質量控制指標（2022年版）》共有18 項，覆蓋包括上消化道內鏡、結腸鏡、內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和磁控膠囊胃鏡的主要消化內鏡技術，涵蓋重要的結構性指標、過程性指標和結局性指標。

李兆申院士介紹，消化內鏡診療總體質控指標包括消化內鏡中心醫師年均工作量（CDEI-01）、四級消化內鏡診療技術占比（CDEI-02）、三級消化內鏡診療技術占比（CDEI-03）、消化內鏡相關嚴重并發癥發生率（CDEI-11）4 個指標。該類指標的制定充分考慮了質量優先導向，監測消化內鏡中心總體運行情況及安全性。監測內鏡醫師年均工作量旨在使內鏡醫師工作負荷運行在合理區間，避免工作負荷過重或過度強調工作量。三、四級消化內鏡診療技術占比旨在引導醫療機構多開展符合職能定位、體現技術水平的診療操作。監控消化內鏡診療相關嚴重并發癥發生率旨在提升消化內鏡診療安全水平，切實守護患者安全底線。

上消化道內鏡診療質控指標包括上消化道內鏡檢查完整率（CDEI-04）、食管癌早期診斷率（CDEI-12）、胃癌早期診斷率（CDEI-13）3 個指標。

結腸鏡診療質控指標包括結腸鏡檢查腸道準備優良率（CDEI-05）、結腸鏡盲腸插鏡成功率（CDEI-06）、結腸鏡退鏡檢查時間≥6 分鐘率（CDEI-07）、結直腸腺瘤檢出率（CDEI-14）、結直腸癌早期診斷率（CDEI-15）5 個指標。

ERCP 診療質控指標包括ERCP 選擇性插管成功率（CDEI-08）、ERCP 膽總管結石清除率（CDEI-17）2 個指標。EUS 診療質控指標包括EUS 檢查完整率（CDEI-9）、超聲內鏡引導下胰腺細針穿刺術（EUS-FNA）標本病理陽性率（CDEI-18）2 個指標。ESD 診療質控指標包括ESD 完整切除率（CDEI-16）1 個指標。磁控膠囊胃鏡診療質控指標包括磁控膠囊胃鏡檢查完整率（CDEI-10）1 個指標。