盆底超聲對初次經陰道分娩與剖宮產產后盆底功能恢復的評估價值

荊芳斌

（煙臺市萊陽中心醫院超聲醫學科，山東 煙臺，265200）

女性的分娩過程屬于正常的生理變化，但部分女性分娩后容易出現盆底功能以及解剖位置的異常變化，這主要可能是因為在分娩過程中的盆底肌肉損傷導致，臨床又稱為盆底功能障礙。該類疾病對于患者的日常生活以及身心健康均會造成十分明顯的影響。隨著多胎政策的實施，女性分娩出現了一個小高峰，但因此帶來的盆底功能障礙也有小幅增長。有研究結果顯示，近些年，我國女性人群的盆底功能障礙疾病的發病率逐步增高，20%～40%的成年女性均存在該種疾病。目前臨床上主要的分娩方式就是陰道分娩以及剖宮產2種，2種分娩方式對于女性盆底功能的影響程度也需要進一步的深入分析。隨著醫學診療技術的發展速度逐步加快，對于女性盆底功能的評價方法在實際工作中也得到了顯著的發展，這其中包括盆底肌力評估、盆底超聲等方法。盆底超聲的方法可以利用影像學結果對盆底情況進行評估和分析，所獲取的測量指標可以用于輔助診斷女性盆底功能的情況，尤其是對于肛提肌裂孔平面等的觀察，可以為臨床診斷提供十分直接的證據。本研究中對于盆底超聲對初次經陰道分娩與剖宮產產后盆底功能恢復的評估價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年12月在煙臺市萊陽中心醫院初次分娩后接受盆底超聲檢查的194例產婦的病歷資料進行回顧性分析。依據產婦的分娩方式進行分組，對照組127例為經陰道分娩，觀察組67例為剖宮產。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過萊陽中心醫院醫學倫理委員會批準審核。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：在煙臺市萊陽中心醫院產后6～10周進行盆底超聲檢查，具有完整的影像學資料；初次妊娠單胎足月分娩，分娩方式為陰道分娩或剖宮產；分娩過程中未接受器械助產；分娩后未接受相關的盆底功能恢復鍛煉或治療等；分娩年齡 ＞18周歲。

排除標準：存在盆底功能障礙性疾病或陰道炎性反應等病史；具有盆底部位的手術史；合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并盆腔內生殖系統的占位性病變者；產后大出血者；習慣性便秘或慢性咳嗽，無法有效完成持續至少6 s的Valsalva動作。

1.3 方法

納入研究的產婦均在檢查之前將直腸以及膀胱排空，使用GE Voluson E8超聲診斷儀利用IC59D陰道內探頭進行檢測，將探頭的頻率設定為5～7 MHz。叮囑產婦將體位擺為截石位，在二維超聲下檢測尿道全長最大冠狀切面，觀察前盆腔，包括膀胱頸、陰道、恥骨聯合等部位，之后觀察后盆腔的相應結構，包括直腸、直腸壺腹部、肛管等。然后更換為三維容積探頭，放置在會陰部，檢測盆底的矢狀面、冠狀面和橫切面。檢測產婦在靜息狀態以及最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、面積和兩側恥骨直腸肌的厚度等。每個數據均完成3次測量，最終結果取3次測量的算術平均值。在盆底標準的正中矢狀面上，將恥骨聯合下緣作為原點，以同恥骨聯合中軸線呈135°的線作為參考線，測量產婦在靜息狀態以及最大Valsalva動作下的膀胱頸到參考線的垂直距離，以此計算膀胱頸的移動度。若最大Valsalva動作下膀胱頸在參考線之上，則膀胱頸的移動度為靜息狀態下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動作下膀胱頸和參考線的垂直距離的差值。如果最大Valsalva動作下膀胱頸在參考線之下，則膀胱頸的移動度為靜息狀態下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動作下膀胱頸和參考線的垂直距離之和。所有獲取的數據均通過三維重建成像軟件完成圖像處理后進行計算。主要的盆底結構異常超聲結果表現如下：膀胱頸的移動度超過1.5 cm；膀胱發生后壁膨出，即膀胱后壁膨出的最低點在參考線上側不足1 cm；直腸前壁膨出，即直腸前壁局部膨隆高度超過0.5 cm；恥骨直腸肌撕裂，即三維重建圖像結果顯示恥骨直腸肌具有低回聲或者高回聲中斷現象。

1.4 觀察指標

對比兩組產婦在靜息狀態下以及最大Valsalva動作下的左右兩側恥骨直腸肌厚度。

對比兩組產婦在靜息狀態以及最大Valsalva動作下的肛提肌裂孔部分參數（左右徑、前后徑、面積）。

對比兩組產婦在靜息狀態下的膀胱頸角度、最大Valsalva動作下膀胱頸角度、膀胱頸移動度、尿道旋轉角度。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組產婦左右兩側恥骨直腸肌厚度比較

觀察組產婦在靜息狀態以及最大Valsalva動作下的左、右兩側恥骨直腸肌厚度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組產婦肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積比較

觀察組產婦在靜息狀態以及最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦膀胱頸角度、膀胱頸移動度、尿道旋轉角度比較

觀察組產婦在靜息狀態、最大Valsalva動作下膀胱頸角度和膀胱頸移動度、尿道旋轉角度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

盆底功能障礙是因女性的盆底支持結構損傷導致的功能障礙，大多由于妊娠、分娩等機械性牽拉導致的肌源性損傷引起，臨床表現為壓力性尿失禁或者盆底器官脫垂等。目前臨床主要采用盆底超聲、盆底表面肌電圖以及盆底磁共振成像等方法評估盆底功能。其中盆底磁共振的成像方法能夠將高分辨率圖像與較高的軟組織對比度結合起來，可以客觀評估盆底疾病。靜態磁共振成像顯示骨盆底解剖及支撐結構缺損，而動態磁共振成像顯示盆腔器官活動、盆底肌力減弱、盆腔器官脫垂及相關間室缺損。但是該種檢查方式的操作較為復雜，價格較高，多數患者無法接受。盆底表面肌電圖通過經陰道或肛門電極記錄盆底橫紋肌的運動電位，根據肌電的振幅、變異性、運動速度、肌纖維分型，評估盆底肌功能。但是盆底表面肌電圖檢查操作復雜，結果不夠直觀，在我國醫院的普及程度不高，所以臨床應用并不廣泛。盆底超聲的檢查速度快，可重復使用，操作成本低廉，能夠為醫師提供直接的影像學資料，實時顯示人體盆底組織結構以及功能的變化情況，目前已經被廣泛應用于盆底功能障礙的早期診斷。本研究結果提示，使用盆底超聲能夠較為良好地完成不同分娩方式產婦盆底功能的檢測。

既往研究結果顯示，新生兒的體質量高于4 kg、孕婦在孕期的體質量增加高于15 kg、第二產程延長以及經陰道分娩，均為產婦發生盆底功能障礙的獨立影響因素。女性體內的激素水平異常變化、盆腔和腹腔內的壓力增加、盆底肌和韌帶松弛等同樣是盆底功能障礙的重要發病因素。有研究認為，新生兒的體質量水平同產婦分娩后的肛提肌裂孔面積之間具有很強的相關性。本研究結果顯示，經陰道分娩的產婦，靜息狀態和最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的面積以及左右徑和前后徑，均明顯大于剖宮產的產婦，說明經陰道分娩對于產后肛提肌裂孔的影響程度更明顯。這主要是因為剖宮產的過程中，產婦盆底肌收縮程度不高，膀胱頸和會陰的位置改變程度相對較小，而經陰道分娩的個體，其宮縮更為頻繁和強烈，盆底肌肉受到更大程度的牽拉，同時可能發生會陰撕裂等，導致產后盆底功能障礙的風險增高。

恥骨直腸肌是人體盆底肌群的重要組成部分，若恥骨直腸肌的厚度增加，一般認為可能同盆底器官脫垂、壓力性尿失禁、排便失禁等相關。既往研究結果證明，陰道分娩對于人體恥骨直腸肌的損傷程度大于剖宮產。膀胱頸的移動度是采用盆底超聲檢測盆底功能障礙的早期最為常用的指標之一，也被認為是壓力性尿失禁的影響因素。研究顯示，壓力性尿失禁患者的膀胱頸移動度明顯增加，而且經陰道分娩的產婦的尿道旋轉角度更大，容易形成尿道漏斗，本研究結果同既往研究結果一致。

綜上所述，盆底超聲檢查對于經陰道分娩與剖宮產產后盆底功能恢復的評估具有一定的價值，陰道分娩對于產后盆底功能的影響程度大于剖宮產，肛提肌裂孔和膀胱頸移動度增加以及恥骨直腸肌厚度降低等可能提示早期產后盆底功能障礙。