血清C反應蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值與尿毒癥腹膜透析患者發生感染性腹膜炎的相關性

丘美蓉 丘美蘭 梁玉楓 藍梅金

福建省龍巖市第二醫院腎內科，福建龍巖 364000

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）與血液透析相比，具有對液體和溶質清除更緩慢、成本效益高、血源性疾病感染風險低、可更好地保護殘余腎功能、容量控制好、血流動力學穩定、無需抗凝等優點，是治療尿毒癥的重要手段。但PD 治療過程中部分患者會發生感染性腹膜炎（suppurative peritonitis，SP），增加拔管率、死亡率，是造成PD 患者死亡的重要因素之一。SP 發生、進展的關鍵因素為適應性和先天性免疫功能障礙、營養不良和炎癥反應。C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種對細菌性感染有高敏感度的急性時相反應蛋白。中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR） 是反映機體炎癥狀態的標志物，具有成功效益、易于檢測、可重復等優點，被廣泛應用于慢性腎臟病等慢性炎癥疾病研究。本研究主要分析血清CRP、NLR 與尿毒癥PD 患者SP 發生的相關性，旨在為臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用方便抽樣方式選擇2018年1月至2020年12月于龍巖市第二醫院行PD 治療的196 例尿毒癥患者作為研究對象，按是否發生SP 將其分為兩組，42 例發生SP 的患者為觀察組，154 例未發生SP 的患者為對照組。觀察組中，男22 例，女20 例；年齡44～68 歲，平均（52.32±2.16）歲；透析時間1～14 個月，平均（9.78±2.46）個月；血肌酐498.25～988.84 μmol/L，平均（869.32±121.65）μmol/L。對照組中，男82 例，女72 例；年齡45～69 歲，平均（52.38±2.12）歲；透析時間2～13 個月，平均（9.72±2.43）個月；血肌酐497.36～987.94 μmol/L，平均（868.46±120.42）μmol/L。兩組患者的性別、年齡、透析時間、血肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。SP 診斷標準：①有腹痛和（或）透出液混濁，伴或不伴發熱；②透出液常規檢查白細胞總數＞100×10/L，其中多形核中性粒細胞＞50%；③培養或革蘭染色顯示透膜透析液中存在細菌，符合上述任意2條即可診斷為SP。納入標準：①尿毒癥均符合《內科學》中診斷標準；②接受PD 治療；③年齡≥18 歲。排除標準：①接受抗生素治療者；②合并惡性腫瘤；③認知功能障礙；④合并全身性炎癥疾病，如急性感染、慢性自身免疫性疾病。患者或家屬簽署知情同意書。本研究經龍巖市第二醫院醫學倫理委員會審核批準[2018年第（011）號]。

1.2 方法

采集兩組患者5 ml 空腹靜脈血，離心20 min，3000 r/min，離心半徑為13.5 cm，取血清，置于-20℃冰箱內待檢。用免疫比濁法檢測血清CRP 水平；使用貝克曼庫爾特LH750 血細胞分析儀測定中性粒細胞、淋巴細胞，計算NLR。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的血清CRP、NLR 水平；②分析血清CRP、NLR 水平與SP 發生的相關性；③分析CRP、NLR 評估SP 的價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血清CRP、NLR 水平的比較

觀察組患者的血清CRP、NLR 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清CRP、NLR 水平的比較（±s）

2.2 血清CRP、NLR 水平與SP 發生的相關性分析

血清CRP、NLR 水平與SP 發生呈正相關（P＜0.05）（表2）。

表2 血清CRP、NLR 水平與SP 發生的相關性分析

2.3 CRP、NLR 評估SP 的價值

CRP 診斷SP 的AUC 為0.838 （95%置信區間為0.760～0.916），敏感度為0.806，特異度為0.833；NLR診斷SP 的AUC 為0.867（95%置信區間為0.786～0.948），敏感度為0.871，特異度為0.858（圖1）。

圖1 CRP、NLR 評估SP 的ROC 曲線圖

3 討論

PD 可將體內潴留的過多代謝產物和水分清除，經透析液補充機體所必需的物質，且無需建立血管通路，適用于反復靜脈造瘺失敗、血管條件不佳等患者，具有操作方便簡單、保護殘余腎功能、心腦血管意外發病率低等優點，且被廣泛用于尿毒癥的治療。但PD 治療期間會造成氨基酸和蛋白質大量丟失，機體攝入量較需用量低，加上尿毒癥患者本身免疫力低下，易發生SP。SP 可致殘余腎功能下降及膜功能喪失，是造成患者短期或永久退出PD 治療的主要和直接原因，甚至會增加患者的病死率。因此，早期預測尿毒素PD 患者SP 發生情況，指導臨床實施針對性的治療，對避免SP 發生、改善患者預后至關重要。

尿毒癥PD 患者體內存在微炎癥狀態，表現為全身循環中炎癥標志蛋白和炎癥細胞因子持續輕度增高。本研究結果顯示，觀察組患者的血清CRP、NLR水平高于對照組；血清CRP、NLR 水平與SP 發生呈正相關；CRP 診斷SP 的AUC 為0.838（95%置信區間為0.760～0.916），敏感度為0.806，特異度為0.833；NLR診斷SP 的AUC 為0.867（95%置信區間為0.786～0.948），敏感度為0.871，特異度為0.858。提示血清CRP、NLR 水平與尿毒癥PD 患者SP 發生有關。CRP是級聯式炎癥反應因子的介質，當機體出現感染或組織損傷后炎癥細胞會刺激肝臟合成CRP，48 h 內便可達到峰值，但機體功能恢復、炎癥消退后，CRP 水平便會逐漸恢復至正常水平，是診斷感染性疾病的最敏感炎癥反應指標之一。CRP 水平不會受到年齡、貧血、性別、放化療等因素影響，且水平高低與機體病情嚴重程度、全身或局部感染狀態、感染時間等密切相關。炎癥狀態下，人體會啟動防御機制，促使淋巴細胞凋亡、中性粒細胞遷移、血小板增多、巨核細胞增生，其中感染后單核細胞可迅速被吸收至炎癥的一邊，可進展成為多種晚期分化的細胞，大量釋放多種細胞因子，對內源性凋亡過程形成抑制，促使免疫功能降低，釋放更多的炎癥介質，加劇機體炎癥反應，造成NLR升高。NLR 是評價炎癥反應的新指標，綜合淋巴細胞和中性粒細胞的特性，淋巴細胞具有調節免疫功能、抗炎等作用，中心粒細胞可經損傷內皮細胞和炎癥反應等途徑促進腎臟疾病進展。NLR 能夠整合路徑相反淋巴細胞和中性粒細胞的信息，與單一指標相比更穩定，可克服由標本處理、體液過多、脫水等對血細胞絕對值的影響，有效反映機體中性粒細胞與淋巴細胞水平的平衡狀態，準確反映全身性炎癥狀態。

綜上所述，發生SP 的尿毒癥PD 患者血清CRP、NLR 水平明顯升高，監測CRP、NLR 水平可有效協助判斷患者是否發生SP。