公立醫院成本精細化管理障礙因子診斷

袁 倩

(華中科技大學同濟醫學院 醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030)

0 引言

以預付制為顯著特征的DRGs付費方式有效克服傳統以項目付費為主的后付制所導致的各種弊端，尤其是以診斷組分別進行支付的標準化收費模式，降低了過度醫療發生的可能性，能杜絕醫療資源浪費以及醫療費用不合理增長，顯著提升醫院的醫療服務質量以及管理效率，實現醫療保障制度的全覆蓋和可持續發展[1]。作為DRGs付費制度改革的重要內容與核心環節，公立醫院成本精細化管理對于控制醫療費用增長、引導醫療資源配置、調節醫療服務行為、提高醫療質量具有重要作用，對醫療生態系統的重塑影響深遠。然而，由于長期受體制機制落后等多重因素制約，我國公立醫院成本精細化管理方式、手段滯后，影響并阻礙了醫療保險體制改革的進一步推進[2]。因此，迫切需要對DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的障礙因子進行診斷，這對于提升我國公立醫院的管理水平，完善醫療保障體系建設具有重要意義。本文以文獻研究為基礎，多輪征詢華中科技大學同濟醫學院(簡稱醫學院)成本控制領域專家，構建符合中國情境的DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子體系框架，采用Fuzzy-Dematel方法對DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的障礙因子進行診斷，并針對領導層成本管理觀念陳舊、醫用耗材過度使用和DRGs病種成本核算簡單粗放這3項關鍵障礙因子，提出相應的對策建議，以期為公立醫院的高質量發展提供參考。

1 DRGs付費下公立醫院成本精細化管理現狀

1.1 提升成本核算方法與體系

首先，公立醫院多數采用顯性支出計算成本費用，成本核算主要包括醫療服務中直接消耗的物資成本、人工成本以及間接費用，而對于醫院經營中產生的各種潛在損失與正常經營外的各種額外成本則缺乏科學的核算方法，成本核算內容與范圍未能全面覆蓋 DRGs付費下公立醫院成本精細化核算要求；其次，受傳統業務模式影響，醫院成本核算工作主要針對醫院醫療成本以及科室醫療成本，基于DRGs 的病種組成本核算方法體系并未普及，且受限于醫院信息化和成本核算水平以及醫院部門之間并不合理的成本分攤基礎，導致采用分攤法與作業成本法對醫療成本進行歸集與分攤時，指標體系的構建簡單，科學性與系統性存疑，未能形成完善、規范的成本核算方法與體系以對醫院醫療衛生服務過程中所涉及的諸多環節服務內容實現精細化核算，導致同一病種在同地區、同規模醫院中成本核算結果差異顯著[3]。

1.2 創新成本預算編制模式與理念

基數增長的編制方式是當前公立醫院在成本預算編制工作中普遍采取的主要模式，極易受到前期偏差與突發事件的影響，且醫、教、研各層面指標或數據復雜而籠統，導致預算結果與各科室實際業務需求匹配錯位，醫院成本預算體系更新速度與醫院發展進程脫節，缺乏系統性、科學性與精確性。此外，部分醫院成本預算管理理念陳舊，過程控制、目標定量化分解意識淡泊，注重院級指標而忽視科級及項目細化的成本預算，成本預算工作只完成收支、結余預算，對醫院人員狀況、醫療支付標準、醫院發展狀況變化的考慮均未體現，全面預算管理思維缺乏，成本預算編制模式和理念亟需創新與升級。

1.3 完善成本控制激勵機制

以醫院總收支結余為基礎核算分配至科室績效獎勵是我國公立醫院現行的主要激勵模式，局限于獎金分配的成本核算模式致力于追求經濟指標而忽視醫務人員的勞動價值，導致公立醫院成本控制激勵機制與DRGs付費模式下的成本管理理念相悖離，無法發揮其對成本精細化管理的促進作用，使醫院成本控制激勵機制陷入困境。此外，大多數公立醫院成本控制激勵機制重“量”輕“質”，導致醫院內部激勵動力不足，醫務人員的自我價值無法獲得滿足，再加上不合理的薪酬結構與晉升路徑以及外部激勵的缺失，挫傷了員工參與成本管理與成本控制的積極性，因此需要完善醫院成本控制激勵機制。

1.4 成本核算信息平臺建設滯后

受制于資金與技術制約，部分公立醫院信息設備、設施以及信息交換手段落后，仍然以HIS、CIS信息系統等院端信息化項目為建設重點，且HIS、CIS系統與財務核算系統、人力資源系統、醫保結算系統等相關信息系統并未實現互聯和數據共享，各信息系統分割、相互獨立，缺乏統籌規劃和資源整合，無法為公立醫院成本精細化管理提供完整的綜合信息數據，導致醫院成本核算信息平臺建設嚴重滯后，無法提供有力的信息系統支持，使得公立醫院各部門掌握信息不對稱，造成管理混亂，財務管理系統無法對醫用耗材實施精細化管理決策，缺乏智能化預算及資產優化、智能化運營和決策支持，醫院成本精細化管理成效與預期目標不符合[4]。

2 DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子體系構建

以項目付費為主的后付費支付方式容易產生各種弊端，導致公立醫院疊加項目過度診療。引入DRGs付費制度能顯著提升醫院服務質量及管理效率，實現成本的精細化管理。但是，現階段我國公立醫院管理體制改革滯后，與DRGs付費制度相適應的體制機制尚未建立，嚴重阻礙了公立醫院成本的精細化管理。厘清DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的障礙因子對于推動醫院高質量、內涵式發展具有重要意義。因此，本文以文獻研究為基礎，進一步征詢醫學院成本控制領域專家，最終構建符合DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子體系框架。

第一階段，文獻梳理，初步擬定障礙因子。查閱DRGs付費制度改革、公立醫院成本管理相關研究文獻，歸納總結文獻中涉及的公立醫院成本精細化管理障礙因子，對類似障礙因子進行合并，初步擬定DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子。

第二階段，專家征詢，修改完善障礙因子。圍繞初步擬定的障礙因子，征詢專家對部分障礙因子的表述修改，經過多輪征詢，反復修改、補充與完善，使專家意見逐漸趨同。

第三階段，群策群力，確定障礙因子體系框架。邀請專家組成障礙因子評定小組，召開DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子評定會議，采用專家群決策法，群策群力，確定最終的障礙因子體系框架。具體包括：領導層成本管理觀念陳舊(X1)、醫務人員成本控制意識淡漠(X2)、隱性成本監管漏洞(X3)、醫用耗材過度使用(X4)、DRGs病種成本核算簡單粗放(X5)、內部信息系統孤立(X6)、成本管理人力資源匱乏(X7)、信息化平臺建設滯后(X8)、臨床路徑設計標準模糊(X9)、醫院全面預算制度缺陷(X10)、績效考核機制失靈(X11)、外部監管機制缺失(X12)、相應法律法規缺位(X13)等13項障礙因子。

3 基于Fuzzy-Dematel方法的障礙因子診斷

3.1 研究方法與步驟

Fuzzy-Dematel方法常用來揭示障礙因子體系內部諸因素間的邏輯關系，能準確診斷并識別系統內部的關鍵障礙因子，是系統結構分析的有效工具。鑒于此，本文采用Fuzzy-Dematel方法對DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的障礙因子進行診斷，并進一步識別出關鍵障礙因子，以期為公立醫院改革提供參考。具體步驟如下：

3.1.1 設定轉換關系表

對專家語言變量施行模糊化處理時，需要設立語言變量與模糊數的轉換關系表。本文設定語言變量與模糊數的轉換關系如表1所示[5]。

表1 語言變量與模糊數的轉換關系

3.1.2 專家賦值

3.1.3 確定直接影響矩陣

采用CFCS方法對專家賦值所形成的三角模糊數實行模糊化處理：

第一步：三角模糊數的標準化處理。

(1)

(2)

(3)

第二步：左右標準值計算。

(4)

(5)

第三步：總標準值計算。

(6)

第四步：第k位專家所評定的i因素對j因素影響程度賦值的量化處理。

(7)

第五步：K位專家所評定的i因素對j因素影響程度賦值的量化處理。

(8)

最終得到DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子的直接影響矩陣A=(aij)13×13，如表2所示。

表2 DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子的直接影響矩陣

3.1.4 綜合影響矩陣的計算與確定

則綜合影響矩陣T的計算公式如下：

T=(tij)m×n=G(E-G)-1

(9)

則DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子體系的綜合影響矩陣T=(tij)m×n，如表3所示。

作者縱觀漢語研究的歷史，從語匯研究和甌越語研究的歷史及其現狀入手，深刻剖析了甌越語語匯研究的歷史現實意義。指出從漢語研究歷史來看，語匯的研究在中國古代早有零星記載，但未形成體系，只作為詞匯研究的附屬。在現代語言學研究的早期，人們也并未將語匯獨立出來，而是仍將其作為詞匯研究的一部分，語言研究的一個子系統。因此長期以來語匯研究處于漢語研究中相對薄弱的環節。

表3 DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子的綜合影響矩陣

續表3 DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子的綜合影響矩陣

3.1.5 各障礙因子中心度與原因度的計算

障礙因子i的影響度fi與被影響度ei的計算公式分別為：

障礙因子i的中心度Mi與原因度Ni的計算公式分別為：

Mi=fi+ei(i=1,2,…m)，Ni=fi-ei(i=1,2,…m)。

則各障礙因子的影響度fi、被影響度ei、中心度Mi和原因度Ni，計算結果如表4所示。

表4 各障礙因子的影響度、被影響度、中心度和原因度

3.2 關鍵障礙因子的診斷與識別

基于Fuzzy-Dematel方法的測算結果表明，在DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的13項障礙因子中，共有8項因子：X1、X5、X6、X8、X9、X11、X12和X13為原因因子。其中，DRGs病種成本核算簡單粗放(X5，2.0786)和領導層成本管理觀念陳舊(X1，2.0642)這2項障礙因子的影響度最大(影響度fi≥2)，能影響障礙因子體系框架中的其它障礙因子，可以確認為是關鍵障礙因子。其余6項因子：內部信息系統孤立(X6)、信息化平臺建設滯后(X8)、臨床路徑設計標準模糊(X9)、績效考核機制失靈(X11)、外部監管機制缺失(X12)和相應法律法規缺位(X13)的影響度較小(影響度fi<2)，這說明6項因子對其它因子的影響較弱。

共有5項因子：X2、X3、X4、X7和X10為結果因子。其中醫用耗材過度使用(X4，-1.0524)這一項障礙因子的被影響度最大(被影響度ei≤-1)，極易受到障礙因子體系框架中其它障礙因子影響，可以確認為是關鍵障礙因子。其余4項因子：醫務人員成本控制意識淡漠(X2)、隱性成本監管漏洞(X3)、成本管理人力資源匱乏(X7)和醫院全面預算制度缺陷(X10)的被影響度較小(被影響度ei>-0.5)，這說明4項因子與其它因子的聯系較弱，較難受其它因子影響。

從中心度分析來看，障礙因子：醫用耗材過度使用(X4)、DRGs病種成本核算簡單粗放(X5)具有最高的中心度(Mi≥3.9000)，影響度和被影響度均比較大，能影響其它障礙因子，也極易其它障礙因子影響，與其它障礙因子聯系緊密，可以確認為是關鍵障礙因子。

經過對DRGs付費下公立醫院成本精細化管理13項障礙因子的綜合分析，可以確認領導層成本管理觀念陳舊(X1)、醫用耗材過度使用(X4)和DRGs病種成本核算簡單粗放(X5)這三項因子是阻礙DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的關鍵因子。

4 結論與建議

4.1 結論

DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子的診斷，有助于推動公立醫院的高質量、內涵式發展。本文以文獻研究為基礎，征詢專家構建DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子體系框架，采用Fuzzy-Dematel方法對DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的障礙因子進行診斷。研究發現，DRGs付費下公立醫院成本精細化管理障礙因子之間具有相互聯結的邏輯關系，交織而成復雜的系統。其中，領導層成本管理觀念陳舊(X1)、醫用耗材過度使用(X4)和DRGs病種成本核算簡單粗放(X5)這3項因子是阻礙DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的關鍵因子。

4.2 建議

如何突破關鍵障礙因子的阻礙是實現DRGs付費下公立醫院成本精細化管理的重要基礎和前提。因此，本文針對領導層成本管理觀念陳舊、醫用耗材過度使用和DRGs病種成本核算簡單粗放這3項關鍵障礙因子提出以下對策建議：

(1)重塑領導層成本管理理念，樹立醫院成本最優化發展思路。邀請專家定期對醫學院員工開展成本精細化管理的專項培訓與專題講座，將成本控制思想融入醫院文化建設，營造全員參與，人人重視的成本精細化管理工作氛圍，增強領導層的成本管理意識，提升其成本管控水平，樹立醫院走成本最優化發展道路。

(2)規范醫用耗材使用管理，嚴控高值醫用耗材過度使用。改進醫療機構服務工作，建立醫用耗材使用上報機制，對違法使用醫用耗材等行為進行查處，完善智能審核，重點整治醫務人員過度檢查、過度診斷、過度治療，過度使用醫用耗材等行為，建立“黑名單”制度，規范醫用耗材使用管理，嚴控醫用耗材過度使用，探索建立醫用耗材長效監管工作機制。

(3)構建基于DRGs的成本多級分攤核算體系。以DRGs病種分組建立標準臨床路徑，構建多維度成本指標分析與決策支持體系，在成本核算中推行四級分攤法，依據不同成本項目確定不同分攤方法，并確定不同分攤參數，大力建設財務信息源庫、項目作業庫，構建基于DRGs的成本多級分攤核算體系。