基于Mini-CEX評價的PBL教學模式對胸外科教學質量的影響研究

李建忠，孫良璋，李宇，趙鋒，李少民

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西西安 710034）

胸外科多指的是食管、肺部以及縱隔病變，實為一門有著較大難度的二級臨床學科，同時還是一門有著較強專科性、實踐性的學科，涉及肺部、胸壁、縱膈及食管等病變的診治，而在具體的研究領域上，涉及許多學科，如影像、腫瘤、循環、消化及呼吸等[1]。針對此科室臨床實習而言，除了要求實習生需要掌握大量胸外科基礎知識外，還要求擁有良好的操作能力、臨床思維活性。但需要強調的是，胸外科與其他科室相比較，有著較短的實習時間，危重癥病人比重高，學生實習通常是走馬觀花，有著較差的實習效果。以問題為中心的教學模式（PBL）是一種以問題為基礎、以學生為中心，以及教師積極引導的開放式教學方法，其有助于學生積極性的調動，培養其自主學習能力。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）乃是一種評價工具，多用于臨床綜合能力的評價。本文在胸外科教學中，采用基于Mini-CEX評價的PBL教學模式，評定其應用價值，現作一探討。

一、資料與方法

（一）一般資料

在2020年6-12月間，對在本院胸外科實習的學生進行選取，共計60名，將其分成兩組（所用方法是隨機數字表法），在對照組30名中，最小年齡18歲，最大24歲，平均（21.36±1.05）歲，男性17例，女13例，胸外科基礎課程考試成績最低分81，最高96分，平均為（89.02±4.50）分。觀察組中，年齡18～24（21.32±1.02）歲，男、女比值為16∶14，胸外科基礎課程考試成績82～95（89.08±4.43）分。兩組上述數據經綜合比對，所存在差異并不顯著（P＞0.05）。

納入標準：1.均為臨床醫學專業學生，且都由學校組織來本院胸外科實習；2.在校期間，都已經進行胸外科專業知識學習；3.均自愿參與本次研究。排除標準：1.中途退出；2.不配合研究；3.在校期間考試成績不合格（＜60分）。

（二）方法

兩組在校期間，臨床醫學知識學習時長相同；在胸外科實習時長相同（都是6個月），且都由同一組帶教老師進行帶教。

1.對照組

開展傳統帶教模式教學，在入科之后，圍繞實習護生，對其實施分配，由臨床經驗豐富的胸外科主治醫師進行帶教；而在帶教過程中，實習醫生跟隨帶教老師學習各項技能與知識。

2.觀察組

采用基于Mini-CEX評價的PBL教學模式：（1）帶教老師準備。臨床帶教老師依據教學大綱，對那些有代表性的臨床病例進行選擇，將臨床以及理論資料準備好，且有目的性、針對性地進行相關問題的設置，包含代表性疾病的診斷方法、臨床表現、鑒別診斷方法、治療計劃及疾病預后等，在設置問題時，應做到從基礎到臨床，從簡單到復雜。（2）臨床帶教。在患者同意的前提下，組織實習醫生開展病史采集及體格檢查，引導、輔助實習醫生通過教學查房，在不斷的臨床實踐中，掌握采集病史、補充臨床病例的方法；另外，讓實習醫生在討論病例過程中，提出問題，開展病例分析，總結討論結果；其他實習醫生也可圍繞討論內容，進行適當補充；需要指出的是，臨床帶教老師不參與病例討論，但如果病例討論與教學內容相偏離，此時，臨床帶教來使可給予適當引導。（3）教師總結。臨床帶教老師對實習醫生的討論結果進行總結，并對其中的一些共性問題或者是有較大分歧的問題進行認真分析，對教學查房中的重、難點進行總結，提出臨床學習方法。（4）Mini-CEX評價。帶教老師采用Mini-CEX量表，對實習醫生開展考核，依據考核結果來實施分配；組織實習醫生定期進行門診處方的抄寫（1～2次/周），選擇胸外科相關病例開展問診及體格檢查等操作，且每隔1周圍繞實習醫生開展一次Mini-CEX考核，指導其依據Mini-CEX量表當中的各項要求，對新入院胸外科病例實施診療，然后帶教老師對實習醫生的不足之處進行點評，叮囑其及時依據帶教老師的點評來不斷改進，定期上交學習心得及反饋意見。

（三）觀察指標

對比兩組臨床綜合能力考核成績，另對比兩組教學滿意度、壓力指數、職場正念評分。1.臨床綜合能力考核成績[2]。采用Mini-CEX量表來進行評定，內容為實習醫生的整體臨床能力、組織效能、臨床綜合判斷、醫療面談表達技能、臨床專業態度、醫患溝通技巧及體格檢查技能等，各項總分為0～10分，分值越低，提示實習醫生有著越差的臨床綜合能力。2.教學滿意度。在實習結束后，開展教學滿意度調查，由實習醫生圍繞臨床教學來打分，總分為100分，如果分值在80～100分之間，即十分滿意，60～79分為滿意，小于59分：不滿意。非常滿意、滿意例數相加之和與總例數的比值，即為總滿意率。3.壓力指數[3]。采用工作壓力源量表來進行評定，總分區間為0～10分，分值越高，提示壓力越大。4.職場正念評分[4]。采用職場正念評分量表實施評估，滿分為1～5分，分值越高越好。

（四）統計學方法

SPSS22.0處理各項數據，針對計量資料，用t來檢驗；而對于計數資料，則用χ2來檢驗，若組間經比對，差異明顯，由P＜0.05予以表示。

二、結果

（一）兩組臨床綜合能力考核成績對比

觀察組體格檢查技能、醫療面談表達技能、臨床綜合判斷、臨床專業態度、組織效能、醫患溝通技巧、整體臨床能力成績相比對照組，均顯著偏高（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組臨床綜合能力考核成績（±s，分）

表1 對比兩組臨床綜合能力考核成績（±s，分）

組別 人數體格檢查技能醫療面談表達技能臨床綜合判斷臨床專業態度組織效能醫患溝通技巧整體臨床能力成績對照組30 7.68±0.63 7.56±0.61觀察組30 8.53±0.94 7.47±0.65 7.51±0.74 7.75±0.66 7.41±0.60 7.12±0.71 8.47±0.90 t 4.114 3.893 4.477 4.149 4.723 4.672 4.584 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.30±0.97 8.56±1.05 8.62±0.94 8.35±0.91 8.28±1.16

（二）兩組臨床教學滿意度對比

觀察組對臨床教學的總滿意率為96.67%，相比對照組，明顯偏高（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組臨床教學滿意度

（三）兩組職場正念評分、壓力指數對比

教學前，兩組職場正念評分、壓力指數對比，差異并不明顯（P＞0.05）；教學后，兩組壓力指數評分與教學前相比，顯著偏低，而職場正念評分較教學前，明顯偏高（P＜0.05），且觀察組較之對照組，顯著偏優（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組職場正念評分及壓力指數（±s，分）

表3 對比兩組職場正念評分及壓力指數（±s，分）

組別 治療前 治療后 t P值壓力指數對照組觀察組7.52±1.71 5.77±1.33 4.425 ＜0.05 7.40±1.84 4.46±1.08 7.548 ＜0.05 t 0.262 4.188 P值 ＜0.05 ＜0.05職場正念評分對照組 2.34±0.59 3.16±0.81 4.482 ＜0.05觀察組 2.45±0.62 4.05±0.84 8.394 ＜0.05 t 0.704 4.177 P值 ＜0.05 ＜0.05

三、討論

傳統教學方法經常采用的“單向知識傳授”方式，也就是教師授課，對那些與臨床緊密相關的知識點進行講解，輔導實習醫生學習教學課件。因缺乏對臨床實踐的直觀感受，學生往往會有枯燥、乏味感產生，而且還會對帶教老師有比較強的依賴性，難以將主觀能從性充分發揮出來，而且對實習醫生學習興趣的培養不利，因而難以提高教學質量[5]。以問題為中心的教學模式實為一種雙向研討式教學模式，首先，教師將問題提出，并且給予假設；其次，引導實習醫生對資料進行收集，且對假設進行論證；最后，帶教老師歸納、總結。對于此教學方法而言，其以問題為基礎，實習醫生之間進行交互式學習，并且相互合作，在此驅動下，針對那些有較大惰性的實習醫生，會從之前的被動接受，積極轉變為主動學習。另外，此方法需實習醫生在面對問題時，大量收集相關資料，且進行反復研討，持續探索答案，各問題均需進行大量的研究、剖析工作，因此，這對于實習醫生來講，實為一項十分龐大且繁雜的功能，易對實習醫生的積極性進行消磨，對學生更好地掌握理論知識與技能不利，對此，可與其他手段相配合，以此來獲得更好的教學效果。

20世紀60年代末，著名神經病學教授Barrow（美國）提出了一種新型的教學模式，即PBL教學法，而在1993年，此方法在愛丁堡世界醫學教育高峰會議當中得到廣泛推廣。針對此教學法而言，其基于傳統教學模式，秉持以學生為中心及以教師為輔助的教學模式，教師輔助、引導學生對問題進行分析，并找尋假設、實施驗證，且通過問題設計或學生提出問題來開展討論，最終將問題有效解決掉的教學方法。需要指出的是，PBL教學把基礎理論結合實際應用，輔助學生在特定時間內掌握、學會與自身專業相適合的知識與技能作為主要目的，以此來幫助強化終身學習、發展方面的能力。因此，將其應用于胸外科教學當中，有助于其教學質量的提高，幫助學生更好理解、掌握相關知識。但需強調的是，雖然PBL教學方法實用且有效，但卻存在缺乏效果評價的有效手段，知識相關教學難以持久開展。有研究[6]指出，Mini-CEX作為一種新型評價工具，在評價臨床教學綜合能力方面，有著突出效能。

Mini-CEX實為美國內科醫學會開發的一種用于評價實習生臨床能力的測評工具，有著比較高的可信性與信度。早在2011年，國內便已經把Mini-CEX融入護理工作當中，從中發現，其在護士考核當中，能夠獲得比較理想的效果，能夠將傳統模式當中所存在的諸多不足給消除掉。近年，Mini-CEX考核模式在臨床教學中開始得到廣泛應用，其所采用的Mini-CEX量表實為一種評價工具，多用作評價臨床綜合能力。需指出的是，在此模式教學當中，借助Mini-CEX量表來對實習醫生實施考核，且依據最終的考核成績，指導其依據Mini-CEX量表當中的各項要求來開展臨床學習與實踐，更加全面、深入地學習胸外科臨床實踐技能，有助于實習醫生學習積極性及學習效率的提升。Mini-CEX與傳統考核方法相比，更重視“實時反饋”，因而能夠幫助被考核者更加詳細地知曉自己的優缺點；此外，Mini-CEX開展1次所需要的時間通常僅為20～30min，除了客觀真實之外，還有著較短的用時，因而在PBL教學中更具適用性。有學者[7]強調，在骨科實習教學中，實施以Mini-CEX評價為基礎的PBL教學方法，能夠提高實習者的職業技能，減輕其實習壓力，使其能夠正視教學及自身情況，因而能為自身長遠發展提供助力。

從本文結果可知，與對照組進行比較，觀察組無論是臨床綜合能力考核成績各項評分上，還是臨床教學滿意度，再或者是職場正念評分，均明顯偏好，而壓力指數評分顯著偏低。由此表明，將以Mini-CEX評價為基礎的PBL教學模式應用在胸外科教學當中，不僅能夠促進臨床教學效果的提升，而且還能夠幫助胸外科實習醫生更好地對胸外科臨床工作技巧進行掌握，對胸外科臨床工作壓力的減輕有利，而且還能夠幫助其樹立臨床工作信心。

綜上，將基于Mini-CEX評價的PBL教學模式應用在胸外科教學中，不僅能提高其臨床綜合能力，而且還能提高臨床教學的滿意度，減輕工作壓力，促進職場正念的提高，綜合應用效能顯著。