公立醫院全面預算管理的研究與實踐

劉國棟

(天津市腫瘤醫院空港醫院，天津 300231)

1 全面預算管理的發展進程

20世紀90年代，中國引入了全面預算管理理念。在我國，由于預算涉及全部經營活動，包括專門決策預算、業務預算和財務預算，因此稱為全面預算。進入21世紀以來，2001年4月財政部出臺了《關于企業施行財務預算的指導意見》，2003年中共中央發布了《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，提出推動預算管理的建立實行，健全預算績效評價體系。2011年，財政部發布了《關于推動預算績效管理的意見》(以下簡稱《意見》)，《意見》明確提出績效管理的重要組成部分是預算績效管理，標志著預算績效管理具備了可行性。2012年，財政部發布了《預算績效管理工作規劃》，明確要求樹立預算績效管理理念，建立貫穿預算全過程的、構建具有中國特色的預算績效管理體制。隨著管理實踐的不斷發展，全面預算管理逐步開展，初步建立了管理框架，預算管理逐步上升到全局和戰略的高度。

必須強調，中國的全面預算理念是創新發展，并非簡單的舶來品。中國的全面預算管理經歷了醞釀、產生、發展和完善的過程，對我國全面預算管理發展軌跡的梳理，有利于更加深入、全面、準確地把握全面預算管理的內涵。

2 公立醫院全面預算管理的意義

黨的十九大作出重大決策部署，要求構建全面的、有約束力的、科學的預算制度，實行預算績效管理。從全局和戰略的高度推動全面預算實行精細化管理。2020年12月出臺的《公立醫院預算管理制度實施辦法》明確要求，公立醫院以發展戰略為導向、重視公益性，保證運行效益與社會效益有機結合，構建全面預算績效管理體系。

面對醫療改革的不斷深化，醫療服務多元化的縱深發展，新興醫療模式的不斷涌現，互聯網醫院的全面推進，公立醫院運營環境的不確定性、經營的復雜性與日俱增，當前和今后長期面臨醫療產品附加值低、醫療高端人才匱乏、成本不斷增加、資金投入不足等問題，為破解這些難題，大力推行全面預算管理是必然選擇。

公立醫院明晰使命，提煉核心價值觀，運用全面預算管理理念，提高財政性資金的配置效率和使用效果，使預算、績效與戰略目標保持高度一致，通過系統化和精細化管理，促使組織戰略順利實現。

3 公立醫院全面預算管理的薄弱環節

3.1 公益性定位體現不明顯

習近平總書記強調把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上。公立醫院貫徹落實習近平總書記重要指示精神，始終樹立人民衛生為人民的工作方針，深入推進全面預算管理，發揮保障人民健康主力軍的作用。

根據《公立醫院預算管理制度實施辦法》《加強公立醫療機構績效評價的指導意見》要求，公立醫院要找準公益屬性而非營利性的定位，牢固樹立大衛生、大健康的發展理念，著眼公眾健康，破解“看病難”“看病貴”，滿足不斷增長的醫療健康服務需求。

部分公立醫院存在預算管理全盤“市場化”“商業化”的現象。在預算編制環節存在“重收益、輕公益”，脫離實際情況設定增長目標；績效管理環節存在經濟利益指標權重大、社會效益指標權重過低、個人收入與檢查收入掛鉤等現象。出現了“大處方”、過度醫療、無效醫療等違法違規的事件。

3.2 全面預算管理與戰略管理脫節

公立醫院在精細化管理控制系統過程中，戰略規劃、全面預算和績效管理之間是以因果關系為邏輯主線的循環過程。全面預算管理在戰略目標與戰略執行過程中起著橋梁作用，促使戰略有效實施。

部分醫院全面預算管理不能服務于戰略目標。表現為戰略規劃沒有以預算的形式加以固化和量化，沒有設定關鍵預算指標的目標值。預算目標傳導性不強，與公立醫院戰略相背離。量化管理執行不力，戰略目標不能有效落地執行。

3.3 預算管理與績效管理缺乏協同

《關于公立醫院高質量發展的意見》明確提出加強公立醫院全面預算管理，在質量、成本、效益等諸多方面進行預算績效管理。

公立醫院管理的核心要素是戰略、預算與績效。戰略依靠預算責任分解和考評，績效管理是落實全面預算的有力支撐。

部分醫院預算管理與績效管理落實不到位，形成“兩張皮”，缺乏有效協同。表現為預算目標、績效計劃制定粗劣，預算重執行輕考核，績效指標體系不健全，績效反饋效果不佳，對于沒有完成預算目標的部門和職工的獎懲流于形式，沒有達成醫院組織內部的橫向競爭。

3.4 認識有偏差、部門缺乏有效的銜接

全面預算管理是整合性的管理系統，通過預算目標把戰略和計劃聯系起來，保證醫院戰略付諸實施。全面預算管理具有控制約束力，需要各部門的廣泛參與和深入推敲，在深入理解全面預算管理的基礎上，打破業務流程中的“部門墻”。

有些醫院沒有建立獨立的全面預算管理辦公室，財務部門執行預算管理大部分事務性工作，導致各部門誤把“全面預算”等同于“財務預算”。盲目追求單個部門或個人的預算指標的考核，忽視了部門之間的協同關系。

信息職能部門沒有廣泛收集醫療行業信息、競爭對手的情況和患者的需求，預算指標設置缺乏依據，導致預算失敗。預算管理缺乏績效考核或考核過程中信息不透明，導致醫院預算松弛或流于形式，戰略目標難以實現。

4 公立醫院全面預算管理的改進策略

4.1 建立戰略傳導式全面預算管理

公立醫院要深刻把握全面預算管理內涵，始終堅持衛生事業公益性方向，建立核心價值觀，把人民群眾身體健康放在戰略地位。全面預算管理要緊盯重要政策、重要領域和重大項目，做到“花好錢，做好事”，讓醫療改革的成果惠及民生。預算評價機制須體現“生命至上”的價值追求，要擴展服務、提高質量，提高公共資源的配置和使用效率，做到經濟效益和社會效益雙贏，提升創新發展能力，保證患者滿意度不斷提高。

全面預算管理的起點是戰略，預算考核是戰略轉化落地的保障工具。戰略目標是全面預算管理的導向,對醫院戰略目標逐級分解細化，把“口號式”戰略轉化為可操作性的具體目標。醫院結合崗位職責和業務重點把戰略目標傳導到每一位員工，員工完成個人目標的同時，促進醫院戰略的實現。

公立醫院通過引入PDCA循環理念，應用到全面預算管理中，通過計劃、實施、檢查和行動，將團隊、科室的預算目標和行動計劃相結合。

每年的所需編列預算，在行動計劃中呈現，由行動計劃證明預算編制和戰略目標的關聯性。以行動計劃對評價的結果進行處理，成功的經驗給予推廣，失敗的教訓予以總結，保障全面預算管理階梯式螺旋上升。通過戰略傳導式全面預算管理，控制醫藥費不合理增長，降低醫院運行成本，引導醫院提高效率、化解運營風險、節約社保資金、降低患者就醫負擔。

從公益性角度設定預算目標，把患者滿意度、門診次均費用和住院次均費用作為社會效益評價績效指標，通過良好的醫療服務和高質量的醫療技術，在患者中建立良好的口碑，進而提高門診就診量，實現社會效益與經濟效益的“雙豐收”。

4.2 全面樹立預算管理意識

全面預算目標是公立醫院整體的共同價值追求，是全體職工行為的方向。由于存在部門、職工的個體差異，如文化程度、技術水平、思維觀念的差異，這需要全面預算管理來調節，使全院職工參與到全面預算管理的過程中。

預算要成功，需要廣納各方的建議，通過腦力激蕩的方式邀請職工代表一起討論，也可以向其他標桿醫院學習，或邀請專家指導。樹立全面預算管理意識，全院職工以主人翁姿態對預算管理加以認同，實現自我價值觀念與醫院整體戰略目標統一協調。

4.2.1 發揮規劃、協調功能

公立醫院把戰略融入全面預算管理中。通過全面預算協調醫院上下、內外之間的關系，調動全體職工的積極性和創造力，形成“認同感”和“向心力”，使全院職工自覺樹立預算管理的認識，推動醫院精細化管理。

4.2.2 發揮控制、監督功能

全面預算管理可以增強全體職工的榮譽感和責任感，具有強大的激勵作用。通過強化全面預算監督管理，樹立積極向上的思想觀念和行為準則，使每位職工自覺地維護醫院聲譽，提升醫院知名度和社會形象，獲得患者的信賴和好感，產生良好社會效益。同時，增強醫院內在發展實力，推進“減量增質”的“內涵式”發展戰略和精細化預算管理，使管理者的決策有的放矢，有效地提升醫院的經濟效益。

4.2.3 發揮考核、評價功能

在公立醫院的預算管理中，構建公平、公正、合理的預算考核和評價體系尤為重要。通過預算的考核和評價，激發部門和員工的內在潛力，可以評估管理者的業績。

建立預算考核激勵機制，是全面預算管理中不可缺少的關鍵。通過物質激勵、精神獎勵和制度激勵，激發全體職工完成預算的內在動力。

強化預算的約束力，以績效考核為中心，建立評價標準，把全面預算的執行和崗位、行為、業績和薪酬高度統一起來，保證預算考核對內具有公平性，對外具有競爭性。有效的運用考核評價機制，激發員工完成預算的主動性，從而增強醫院的活力，提升醫院品質競爭力和社會效益。

4.3 推進預算管理、績效管理一體化建設

公立醫院的績效管理以預算為對象，在結果導向的基礎上完成對預算的閉環管理。管理方面側重于機制上改進和效能提高，績效管理貫穿于預算編制、預算執行、預算考核的每一個環節，對預算形成了有力的支撐。

醫院通過樹立績效理念，把績效管理嵌入全面預算的全過程，把預算編制、執行、監督評價與績效激勵共同納入預算績效一體化建設。建立從戰略目標為導向，實行績效監控保障預算執行，績效評價推進預算考核，以結果應用實現全面預算閉環管理，不斷降低病種成本、合理配置醫療資源、提高技術服務能力的全面預算管理模式。

公立醫院秉持按勞分配原則，以重技術、重實效、重貢獻為導向，按照醫院的戰略目標和管理側重點，建立以社會效益和經濟效益為主要內容的預算評價體系。通過全面預算規范各項收入與支出的劃分，嚴格控制病種成本。通過績效管理適當向效率高、風險大、工作量大的臨床科室傾斜，進而防范醫生道德風險和診療病人時出現逆向選擇，切實推進公立醫院全面、高效與可持續發展。

第一，在預算編制環節。引入績效事前評估，結合年度計劃確定績效目標，實行“混合式”預算編制機制，關注產出和結果，保證科學決策。

第二，在預算執行環節。強化績效的運行監控，對預算執行和績效目標“雙監控”，通過績效運行監控實現預算與績效的一體化。

第三，在預算考核環節。通過績效評價，管理層發現存在的問題，及時進行溝通和反饋，分析原因，制訂改進計劃，助推組織戰略的實現。

預算績效管理一體化建設理念是“指標量化、全員參與、要素集成、過程控制、全天候評價、全方位激勵”。

公立醫院通過構建關鍵指標體系傳遞戰略導向，實現核心指標量化。通過全面預算管理將資源最大化，設定積極預算目標全力以赴，將資源由核心能力轉化為價值，以優質服務吸引患者，為醫院帶來經濟收益和人民的健康福祉。

4.4 數字化賦能，構建信息化平臺

在數字化的浪潮中，全面預算管理模塊存在著需求缺口，這是公立醫院數字化進程中亟待改善的薄弱環節。數字化醫院智慧運營平臺可以深入業務場景、聚合數據，融入組織管理、業務流程、運營模式，發揮預算管理的最大效能。信息化平臺立足于預算管理的“公開化、全真化、實效化、數字化”，多系統數據集成把預算控制提前至事前和事中，打破各部門各系統的壁壘。從“數據統計分析、決策支持”到“數據服務、數據驅動”，實現以預算指標為核心、歸口管理為紐帶、績效管理為保障的數字管理體系。公立醫院在面對互聯扁平，技術革新，唯有運用數字化科技，加速轉型升級，方能與時代并存、與挑戰共進。

4.5 引入問責機制，硬化預算約束

公立醫院是全面預算管理的責任主體。黨委書記和院長是全面預算建立和實施的首要責任人。項目責任人對項目預算承擔主要責任。問責制是責任落實的保證，是責任心提升的基石。

明晰的問責制，促進公立醫院改善全面預算管理實施環境，構建績效管理文化。建立健全問責機制，營造“責任氛圍”，強化責任意識，有助于醫院從整體把握影響全面預算管理的關鍵因素。

公立醫院將全面預算管理貫穿經濟活動的全過程，不斷完善各項管理制度，在全面預算全過程中嵌入績效的理念和措施，促進了預算的公開和可問責性，有助于推進醫院治理體系和治理能力現代化。績效管理監督的效力是全面預算責任的承擔，樹立責任意識，通過強化問責，硬化預算約束力。

5 結論

綜上所述，深入貫徹落實以習近平總書記為核心的黨中央關于加強預算績效管理作出的重要決策部署，做到既“用好”又“管住”公立醫院的錢袋子，用高質量預算管理助推醫療產業高質量發展。在當前和今后一個時期，公立醫院仍處在戰略機遇期，隨著醫療機構收支規模擴大，基礎設施建設、科研投入等方面對財政資金的需求迅速增長，必須盡快構建“全方位、全過程、全覆蓋”的全面預算管理體系，實現預算和績效管理一體化，克服管理的瓶頸，提高管理水平和實施效果。