C-TIRADS及其聯合彈性成像對甲狀腺結節的診斷價值

畢 玉，解 翔，彭 梅，方明娣，姜 凡

作者單位：安徽醫科大學第二附屬醫院超聲診斷科，合肥 230601

甲狀腺結節作為一種常見臨床疾病，其影像學診斷方法主要包括超聲及電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)[1]。超聲以其無輻射、檢出率高的特性目前在甲狀腺結節診斷中普遍應用，已成為其首選影像學評估手段，在一定程度上對后續診療具有指導性作用[2]。為規范超聲對甲狀腺結節診斷，多國學者及學會制定了各自超聲風險分層系統對甲狀腺結節進行標準化評估。2020年中華醫學會建立了符合中國國情、適用于中國臨床實際工作的《2020甲狀腺結節超聲惡性危險分層的中國指南：Chinese thyroid imaging reporting and data system》(以下簡稱C-TIRADS)[3]。超聲彈性成像可量化目標病灶硬度，擴展超聲診斷信息，在甲狀腺結節良、惡性鑒別診斷中具有一定價值[4]。目前C-TIRADS對甲狀腺結節診斷價值的探討并不多見，少見其聯合彈性成像診斷價值的研究。課題組旨在探討C-TIRADS及其聯合彈性對甲狀腺結節的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2020年11月至2021年11月在本院行甲狀腺超聲檢查并行手術治療、獲病理診斷的80例患者，合計117例甲狀腺結節樣病灶。其中男性患者20例，女性患者60例，年齡19～77(47.10±12.31)歲，結節樣病灶最大徑線2～58(15.34±11.95)mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1聲像圖采集 采用SAMSUNG RS80A、PHILIPS EPIQ5等超聲診斷儀，線陣探頭。患者取仰臥位，完全暴露頸部區域，調節圖像深度、焦點位置、后方補償增益等優化聲像圖質量，連續掃查甲狀腺及其周圍軟組織，多個切面記錄甲狀腺結節樣病灶灰階特征，同時觀察結節樣病灶與甲狀腺包膜、周邊毗鄰軟組織關系。此后啟動彈性成像模式，以結節樣病灶為中心調整感興趣區，待彈性圖像達穩定后獲取結節樣病灶彈性圖像。所有上述圖像存儲于儀器硬盤或超聲工作站中。

1.2.2聲像圖分析 兩名具有五年以上工作經驗并熟習C-TIRADS及彈性成像評分標準的淺表亞專業組醫師采用雙盲法回顧性分析結節樣病灶灰階(圖1)及彈性聲像圖(圖2)特征，不一致結果協商后統一。根據C-TIRADS[3]將實性、垂直位(縱切面或橫切面均可評估)、極低回聲、微鈣化(包括意義不明確的微鈣化)、邊緣模糊/不規則或甲狀腺外侵犯作為惡性指標，將點狀強回聲(彗星尾偽像)作為良性指標。其中良性指標僅適用于結節樣病灶內未出現微鈣化時，否則不予記錄為良性指標。所有結節樣病灶采用計數法進行評估分類，良性指標減1分，每一惡性指標則加1分，得到最終總分值確定甲狀腺結節樣病灶惡性風險分層(表1)。其中，甲狀腺內未檢出結節樣病灶時不計分，歸為C-TIRADS 1類。所有結節樣病灶C-TIRADS診斷結果計入C組。彈性成像參考周萍 等[5]標準評價：目標結節樣病灶中未見明顯質硬部分評為0級，質硬部分占目標結節樣病灶面積比<10%評為Ⅰ級，質硬部分占目標結節樣病灶面積比10%～50%評為Ⅱ級，質硬部分占目標結節樣病灶面積比50%～90%評為Ⅲ級，質硬部分占目標結節樣病灶面積比≥90%評為Ⅳ級，所有結節樣病灶彈性成像結果計入E組。聯合診斷：以C-TIRADS診斷結果為基礎，若彈性成像Ⅲ～Ⅳ級，原C-TIRADS上升一類作為聯合診斷結果(已為5類不再上升)，若彈性成像0～Ⅱ級，原C-TIRADS結果即作為聯合診斷結果，所有結節樣病灶聯合診斷結果計入CE組。診斷標準：C組定義C-TIRADS≥4B為陽性、C-TIRADS≤4A為陰性；CE組定義C-TIRADS ≥ 4B為陽性、C-TIRADS≤4A為陰性；E組定義彈性成像Ⅲ～Ⅳ級為陽性、彈性成像0～Ⅱ級為陰性。

圖1 甲狀腺結節灰階成像

圖2 甲狀腺結節彈性成像

1.3 統計學處理運用MedCalc 19.3.1及SPSS 23.0軟件進行統計分析，以病理結果為“金標準”，運用卡方(χ2)或Fisher確切概率法檢驗，比較C組與CE組敏感性、特異性、準確性。同時繪制C組與CE組受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線，運用Z檢驗比較C組與CE組ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果117例甲狀腺結節樣病灶均由外科手術切除后病理結果確定。惡性病變73例(62.4%)：甲狀腺乳頭狀癌72例(98.6%)，甲狀腺髓樣癌1例(1.4%)。良性病變44例(37.6%)：甲狀腺腺瘤3例(6.8%)，結節性甲狀腺腫36例(81.8%)，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1例(2.3%)，甲狀腺組織結節狀增生3例(6.8%)，亞急性甲狀腺炎1例(2.3%)。

2.2 C-TIRADS、彈性成像及兩者聯合對甲狀腺結節樣病灶診斷效能C-TIRADS診斷惡性病變65例，良性病變52例；彈性成像診斷惡性病變76例，良性病變41例；兩者聯合診斷惡性病變76例，良性病變41例。C-TIRADS、彈性成像及兩者聯合診斷對甲狀腺結節樣病灶AUC分別為0.854、0.784及0.911，聯合診斷較單獨運用C-TIRADS診斷AUC上升，差異有統計學意義(P=0.044)(圖3)。C-TIRADS與彈性成像聯合診斷相較于C-TIRADS單獨診斷甲狀腺結節樣病灶敏感性、準確性上升，特異性略有下降，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

3 討論

甲狀腺影像報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)目前廣泛應用于超聲診斷臨床工作中，在降低醫師主觀性影響、提高超聲對甲狀腺結節診斷效能方面具有積極的作用[6]。目前國際上通行的TI-RADS版本較多，國內TI-RADS應用未有統一標準[3]。眾多國際版本與中國目前醫療現狀存在一定程度的不兼容，其中最明顯的是對甲狀腺結節細針活檢(fine-needle aspira-tion，FNA)的應用廣度。目前國際通行診療原則為外科手術前需常規行甲狀腺結節FNA，鑒于此種診療現狀，2017美國版TI-RADS及歐洲版TI-RADS的最高級別(5類)甲狀腺結節惡性風險程度僅>20%及26%[7-8]，其最終指向是否需行甲狀腺結節FNA。然而國內甲狀腺結節FNA并未完全普及，外科手術決策往往取決于超聲TI-RADS分類而非FNA結果。2020年中華醫學會超聲醫學分會歷時三年在中國甲狀腺結節數據基礎上，構建適應國內實際臨床工作的C-TIRADS。

本研究中C-TIRADS對甲狀腺結節樣病灶AUC、敏感性、特異性、準確性為0.854、82.2%、88.6%、84.6%。丁思悅 等[9]以C-TIRADS 4B類為截斷值對235例甲狀腺結節研究顯示特異性、準確性為87.6%、82.6%，與本研究相似，敏感性(78.5%)略低于本組研究，分析原因可能是其研究中惡性病例組成中含有一定比例(3/130)的甲狀腺濾泡癌，其灰階聲像圖常不具有典型的惡性特征，易在超聲診斷中造成低估。Qi et al[10]對1 096例甲狀腺結節的單中心回顧性研究中，將C-TIRADS與目前國際通行的4種TI-RADS(Kwak TI-RADS、American College of Radiology TI-RADS、European TI-RADS、Korean Society of Thyroid Radiology TI-RADS)進行橫向對比，認為C-TIRADS AUC及特異性最高(0.816、82.3%)，不必要活檢率最低(49.0%)，說明C-TIRADS確實具有較好的臨床應用價值，對減少不必要甲狀腺結節FNA具有積極的作用。

表1 C-TIRADS分類標準

圖3 C-TIRADS及其聯合彈性成像ROC曲線

表2 C-TIRADS、彈性成像、C-TIRADS與彈性成像聯合應用的診斷效能[%(n)]

超聲彈性成像通過觀察目標病灶受壓后形變能力間接反映其病理學狀態，其診斷結果本身不依賴目標病灶灰階聲像圖特征，不同于C-TIRADS對甲狀腺結節樣病灶形態學特征的診斷，在一定程度上增加超聲對甲狀腺結節樣病灶的評估維度。既往研究[11]指出彈性成像對甲狀腺結節樣病灶具有一定的診斷價值，但需建立在形態學基礎上進行綜合判斷[4]。結合文獻[12-13]中彈性成像對甲狀腺結節樣病灶敏感性較高、且在臨床工作中惡性病灶誤診風險較大，本研究聯合診斷中僅依據彈性成像陽性結果做升級處理。研究結果表明運用此種方法將C-TIRADS與彈性成像聯合增加了超聲對于甲狀腺結節樣病灶的診斷效能(0.911vs0.854，P<0.05)，敏感性、準確性得到提高(95.9%vs82.2%、92.3%vs84.6%，P<0.05)，而特異性僅略有下降(86.4%vs88.6%，P<0.05)。此與既往文獻[12-13]報道TI-RADS與彈性成像聯合診斷較TI-RADS單一診斷AUC、敏感性得到提高相似。林蔚 等[14]將C-TIRADS 4C類設為截斷值，聯合彈性成像后超聲對123例甲狀腺結節樣病灶診斷效能呈上升趨勢與本研究一致，但其體現在特異性上升(83.9%vs69.6%，P<0.05)，敏感性未見明顯改變(89.6%vs94.0%，P>0.05)。分析造成此種差異可能原因之一是C-TIRADS截斷值設定不同所致，其次不同聯合診斷方法的應用也可能是造成此種差異的另一原因。

本組研究中尚存在一些不足：①本研究僅采用單中心資料、樣本量有限，今后工作中有待多中心、進一步擴大樣本量完善；②惡性病例病理類型相對單一，多以臨床最為常見的甲狀腺乳頭狀癌為主，存在一定的偏倚；③聯合診斷方法單一，不同聯合診斷方法對診斷效能的影響有待今后研究工作中進一步評估。

綜上所述，C-TIRADS作為第一個中國超聲醫學指南，對甲狀腺結節確實具有良好的診斷價值，在此基礎上聯合彈性成像技術可進一步優化超聲診斷效能，具有較好的臨床應用價值。