基于數據挖掘探析項顆辨治汗證的學術思想及臨證經驗※

王曉燕，趙 振，項 顆，張雪飛

(1.吉林省中醫藥科學院，吉林 長春 130021;2.吉林省長春市朝陽區人民醫院，吉林 長春 130001)

汗證指人體陰陽失調、營衛不和、腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證[1]，是臨床的常見病、多發病，可存在于多種臨床疾病的進程中。現代醫學認為，自主神經功能紊亂是汗證的主要發病機制，是由交感神經異常興奮引起機體泌汗功能異常所致[2]。目前西醫治療該病尚無有效手段，口服藥如阿托品等抑制汗腺藥雖能暫時緩解汗證，但可引發全身性不良反應，甚至造成長期汗閉，引發手足皸裂等[3]，給患者日常生活帶來困擾。中醫治療該病療效確切，因其具有見效快、費用低廉、不良反應少等優勢，受到廣大醫生及患者青睞。

項顆教授，吉林省名中醫，享受國務院政府特殊津貼專家，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，從事臨床工作30余年，精于中醫經典，旁及諸子百家，治療疾病立法嚴謹，藥味簡單，配伍精當，加減靈活，尤其對汗證的臨床診治經驗頗豐。筆者整理項顆教授辨治汗證的臨床用藥，挖掘汗證的用藥規律，并進一步提煉項顆教授學術思想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集2019年1月至2020年12月吉林省中醫藥科學院項顆教授門診診治的汗證處方。

1.2 汗證診斷標準 ①西醫診斷標準參照《內科疾病診斷標準》中自主神經功能紊亂制定:汗出、乏力、頭暈、頭痛、頭重、心悸、胸悶、腹瀉等自主神經性軀體癥狀;可見自主神經功能檢查異常，如眼心反射、Schelloug起立試驗、皮膚劃痕試驗、心電圖、(體表)微小震動圖、指尖容積脈波等[4]。②中醫診斷標準及中醫證候診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[5]、《實用中醫內科學》[6]制定:時時汗出，動輒益甚者;睡眠中汗出，醒后汗止者。肺衛不固證:自汗，頭面、頸胸部時時出汗，活動后尤甚，怕風，平素易感冒，倦怠乏力，面色黃白白、少華，舌質淡，苔薄白，脈弱。營衛不和證:自汗，汗出惡風寒，肢體酸楚，或有微熱，或半身或局部出汗，苔薄白，脈緩。濕熱熏蒸證:自汗為主，頭部蒸蒸汗出，口膩作渴，身熱不揚，身體困重，舌紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。陰虛火旺證:盜汗，夜寐盜汗，五心煩熱，或兼見午后潮熱，兩顴紅赤，口渴，尿黃便結，舌紅，少苔，脈細數。陰陽兩虛證:自汗、盜汗，腰背酸軟疼痛，頭暈眼花，發脫齒搖，耳聾耳鳴，小便清長或夜尿頻，舌質淡紅，苔白，脈沉細無力。

1.3 納入標準 符合汗證中、西醫診斷標準;病歷信息基本完整，包含明確的診斷、辨證及處方用藥。

1.4 處方整理及篩選 記錄并整理處方中患者信息、中醫證候及中藥組成，參考《中華人民共和國藥典》[7]對處方中的藥名、別名進行規范化整理。

1.5 處方錄入與核對 將患者基本情況、中醫證候及中藥組成等信息錄入中醫傳承輔助平臺系統(V3.0)。錄入完成后由雙人對錄入數據進行審核校對，確保數據準確可靠。

1.6 數據分析 選擇中醫傳承輔助平臺系統(V3.0)中“證候統計”功能，獲取中醫證候分布并將結果按照從高到低的順序排列導出;選擇“方劑分析”功能，將獲取的方劑中中藥出現頻次，按照從高到低的順序排列并導出;選擇“組方規律”功能，經調試后將“支持度個數”設置為“50”，“置信度”設置為“0.8”，按藥物組合出現頻次從高到低進行排序，選擇“規則分析”與“網絡顯示”功能將得到的關聯規則及網絡視圖結果導出;選擇“新方分析”功能，相關度設置為“8”，懲罰度設置為“4”，對數據源進行聚類分析，然后點擊“提取組合”，獲得核心組合和新處方組合[8]。

2 結果

2.1 中醫證候統計 最終篩選處方293首，共涉及中醫證候5種，依次為陰虛火旺證98首(33.4%)、營衛不和證86首(29.4%)、陰陽兩虛證50首(17.1%)、肺衛不固證37首(12.6%)、濕熱熏蒸證22首(7.5%)。

2.2 使用頻次分析 293首處方共涉及中藥116味，頻次≥100次的中藥有21味，其中9味中藥的頻次≥150次。見表1。

表1 項顆教授辨治汗證的中藥使用頻次分析(頻次≥100次)

2.3 組方規律分析 基于關聯原則對116味中藥進行分析，得到藥物組合92個、常用藥對(頻次≥55次)17個、頻次≥43次的核心組合19個，并對常用中藥(使用頻次≥100次)的組合關聯度進行分析，具體結果見表2－4，網絡化展示見圖1。

表2 項顆教授辨治汗證的常用藥對分析(頻次≥55次)

表3 項顆教授辨治汗證的核心藥物組合分析(頻次≥43次)

表4 項顆教授辨治汗證的常用藥物組合關聯度分析(置信度≥0.8)

圖1 項顆教授辨治汗證的關聯藥物網絡化展示圖

2.4 新處方分析 根據方劑數量，對提取數據的相關參數進行預設置，設置“相關度”為8、“懲罰度”為4，進行聚類分析，獲取新藥物核心組合，運用無監督熵層次聚類算法進一步提取，確定新處方4首，見表5－6。

表5 項顆教授辨治汗證的新藥物核心組合分析

表6 項顆教授辨治汗證的新處方

3 討論

汗證的記載可追溯至《黃帝內經》，如魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寢汗、奪汗、絕汗、漏泄等，其中魄汗、多汗、炅汗、漏泄等相當于后世之自汗，寢汗則為后世之盜汗。《三因極一病證方·自汗論治》言:“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。”《傷寒論》中關于汗證病因病機的認識不外虛實二端，虛證有陽虛、陰虛、營衛失和之分，實證則分為濕、熱、痰、瘀等病邪為患[9]。汗證的形成主要責之于營衛不和，陰陽失調，陽失所守，陰不內藏，其病因不越陰陽二綱，既有陽虛失守、衛表不固，又有陰虛火旺、迫津外泄。本研究涉及的中醫證候以陰虛火旺證、營衛不和證及陰陽兩虛證多見，與此病因恰好吻合。故臨床治療汗證宜調和營衛、燮理陰陽，使機體趨向陰平陽秘，營衛調和，陽守陰藏，則汗出自止[10]。項顆教授認為，汗證常虛實夾雜，應權衡主次，辨證施治，治療時重在識別陰陽，辨清虛實[11]。但又不可拘泥于陰虛、陽虛之說，固表止汗和養陰斂汗的使用亦無明顯界限，自汗未嘗不可滋陰，盜汗未嘗不可固表，應綜合辨證，變通靈活使用[12]。

本研究結果顯示，項顆教授治療汗證的處方共涉及中藥116味，臨床常用中藥有9味，依次為黃芪、生地黃、五倍子、山藥、桂枝、白術、浮小麥、山茱萸、白芍，基于關聯原則分析，得到藥物組合92個、常用藥對17個、核心組合19個。項顆教授喜重用黃芪，一則可補脾肺之氣，以益氣固表止汗;二則黃芪氣味輕清，易透達于外，有增強陽氣衛氣、散津發汗、祛除水濕邪之功。白術健脾益氣，可助黃芪加強益氣固表之力，二者相配，可使汗不外泄，外邪亦難內侵。二者又為玉屏風散中的君、臣二藥，有益氣固表止汗、扶正祛邪之功，善治表虛自汗之證。《傷寒論》曰:“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”項顆教授認為，陽氣不能充肌膚、實腠理，營陰不能養體，故神倦;汗為心之液，汗出過多則心氣受損，故心煩氣躁而不安，法當調和營衛、益氣固表、斂汗潛陽，以安心神。桂枝湯中桂枝辛溫，辛能散邪，溫陽扶衛;芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝配芍藥，是于發散中寓斂汗之意，又有固表中有微汗之道焉。桂枝湯中加入補氣升陽之黃芪，又可調和營衛兼固護衛陽，取其標本兼治之意[13]。故項顆教授多用此3味藥治療營衛不和之自汗證，效果甚佳。生地黃、山藥、山茱萸取之關腠散，關腠散是項顆教授總結多年臨床經驗創制的，以六味地黃丸為基礎化裁而來，用于治療陰虛火旺之盜汗證。項顆教授認為，現代社會人們生活節奏加快，壓力叢生，嗜食肥甘醇酒，身體日漸消耗，致使陰液匱乏。而盜汗之人素體肝腎陰虛，陰陽失衡，陰虛生內熱，入睡后陽氣入陰而表無護衛、肌表不密，致津外泄而汗出，故治療時需重補肝腎之陰，清肝腎之虛熱，滋水清火以止汗。五倍子性寒，味酸澀，有斂肺降火、澀腸止瀉、斂汗止血、收濕斂瘡的功效[14]，是治療盜汗的常用藥物。浮小麥甘、涼，歸心經，為止汗專藥，專斂虛汗，不論自汗、盜汗均可應用[15]，《本草綱目》載:“(浮小麥)益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱，婦人勞熱。”由此可見，項顆教授臨床辨治汗證以甘平、甘溫、酸澀藥物為主，善用補氣、滋陰、降火之法治療自汗、盜汗證。

本研究基于無監督熵層次聚類分析，獲取新處方4首。新方1由麻黃根、浮小麥、甘草、大棗組成。《醫宗必讀·汗》載:“心之所藏，在內者為血，發于外者為汗，汗者心之液也。”心主血脈，汗為心之液，若五志過極，損傷心神，則心無所倚，神無所歸，心液外泄，故可導致出汗[16]。浮小麥、甘草、大棗為《金匱要略》治療臟躁名方甘麥大棗湯組成，可養心安神、補脾益氣，以上4味藥合用有養心安神、益氣固表止汗之效。新方2組成均為當歸六黃湯要藥。當歸六黃湯出自《蘭室密藏》，是治療盜汗陰虛火旺證的名方，方中生地黃、熟地黃滋養腎陰，當歸養血活血，三藥合用，可滋養陰血;黃芩、黃柏味苦、性寒，與黃連合用，可清上、中、下三焦實熱，有滋陰、瀉火、除煩之效，可使熱清火不內擾，陰堅液不外泄[17]。新方3中酸棗仁與五味子為項顆教授臨床常用對藥[18]，酸棗仁味甘、酸，性平，可內補營血而安神志，外斂營陰而止虛汗;五味子斂肺滋腎寧心，斂汗止汗，生津止渴。二藥配伍，一入肝經，一入腎經，內收外斂，用于治療陰血不足引起的心神不寧、健忘少寐、煩躁多汗等癥。新方4組成均為重鎮安神、養心安神之品，故此可見，項顆教授治療汗證用藥多加寧心、養血、安神、除煩之品，在止汗、斂汗的同時，亦不忘強調安神之旨。

本研究基于數據挖掘探討項顆教授辨治汗證的用藥規律及學術思想，發現項顆教授辨治汗證喜用補氣、養陰之品，注重營衛調和、固表益氣、滋陰清熱、平衡陰陽，強調汗證的治療重在識別陰陽，但不可拘泥于陰陽，應權衡主次，辨清虛實。