308例男性不育癥患者陰虛質與中醫證候的相關性研究※

邢益濤，林天東

(海南省中醫院，海南 海口 570203)

不育癥指夫妻同居時間超過1年，可進行正常性生活，在未避孕的情況下因男方因素女方未受孕[1]。相關研究數據表明，發達國家的不育率約占15%，而不發達國家為9%～30%[2]，且不孕不育患者中因男性因素導致者占比30%～50%[1]。男性不育癥已成為社會關注的公共衛生問題，關于男性不育癥的研究也較多。男性不育癥可歸于“無子”“求嗣”“艱嗣”等范疇。臨床上男性不育癥患者就診時，主要表現為精液質量異常，而其他癥狀不明顯，或癥狀較為零散，整合難度大及難以綜合辨證。王琦教授的中醫體質辨識認為，體質辨識是以人的體質為認知對象，通過把握體質狀態及不同體質分類獨有的特性，掌握其健康與疾病的整體要素與個體之間的差異化，以制定防治疾病的原則，選擇對應的治療、預防及養生方法，進而“因人制宜”進行施治[3]。羅少波等[4]研究發現，微波輻射為火熱之邪，可損傷氣陰，消灼體內津液，導致陰液不足，最終造成腎真陰及元氣的損傷，直接影響生殖系統。馬春曉等[5]研究發現，陰虛質人群的生育能力較平和質者低。王琦教授在臨床發現，陰虛質與男性不育癥發病及治療效果顯著相關[6]。亦有研究發現，精索靜脈曲張引起的不育癥中陰虛質的占比較高[7]。因此通過調查男性不育癥患者的陰虛質與中醫證候的相關性，對男性不育癥的診療尤為重要，可為防治男性不育癥、降低發病率等提供參考與借鑒。本研究分析308例男性不育癥患者陰虛質與中醫證候的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年1月至2021年3月就診于海南省中醫院泌尿外科、生殖男科、國醫堂門診的308例患者。

1.2 男性不育癥的診斷標準 參照《世界衛生組織男性不育標準化檢查和診療手冊》的診斷標準:至少有12個月不避孕性生活史而仍未受孕，即1名男子與女性伴侶同居12個月以上，性生活正常，未避孕而沒有使女方懷孕，排除女性問題者，可診斷為男性不育[8]。

1.3 男性不育癥精液參數異常標準 參照《世界衛生組織男性不育標準化檢查和診療手冊》精液參數異常標準制定[8]。少精子癥:精子密度＜20×106/m L。弱精子癥:具有前向運動的精子(a級＋b級)＜50%，或快速直線運動精子(a級)＜25%。畸形精子癥:具有正常形態的精子＜30%。少、弱、畸形精子癥:上述3項異常同時存在。無精子癥:所檢驗的精液標本中無精子。無精液癥:不射精。

1.4 中醫證候診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[9]、《中醫外科學》[10]、《中醫診斷學》[11]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]制定。①腎陽虛衰證:主癥為頭目眩暈，面色白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢涼，性欲減退，陽痿早泄;次癥為精神萎靡，疲乏無力，小便清長，完谷不化，五更泄瀉，舌淡苔薄白，脈沉細。②腎陰不足證:主癥為腰膝酸軟，頭痛耳鳴，手足心熱，易遺精，口燥咽干;次癥為陽強易舉，遺精早泄，形體消瘦，潮熱盜汗，小便短黃，舌紅少，苔少津，脈沉細。③肝郁氣滯證:主癥為情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹痛;次癥為咽部有異物感，噯氣反酸，性欲低下、陽痿不舉，性交時不能射精，舌質暗，苔薄，脈弦細。④濕熱下注證:主癥為小腹急滿，小便短赤，陰囊潮濕;次癥為陽事不舉，勃起不堅，口有異味，口苦口干，舌苔薄黃，脈弦滑。⑤氣血兩虛證:主癥為氣短懶言，精神倦怠，面色無華;次癥為陽事不興，頭暈目眩，多夢健忘，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。具備主癥兩項及次癥兩項者，即可辨證。

1.5 中醫體質分類與判定 9種中醫基本體質類型分別為平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、痰濕質、特稟質，用分組量表進行統計，通過計算每種體質類型的原始分，即各組量表分值之和，然后參照轉化公式算出轉化分:轉化分＝[(原始分－條目數)/(條目數×4)]×100。平和質判定標準:平和質轉化分≥60分，且其他8種偏頗體質轉化分均＜30分時，判定為“是”;平和質轉化分≥60分，且其他8種偏頗體質轉化分均為30～＜40分時，判定為“基本是”;否則判定為“否”。偏頗體質判定標準:轉化分≥40分，判定為“是”;轉化分30～39分，判定為“傾向是”;轉化分＜30分，判定為“否”。

1.6 納入標準 符合上述診斷標準;年齡22～45歲;自愿接受調查并簽署知情同意書。

1.7 排除標準 有嚴重的精神疾病或心理異常者;合并惡性腫瘤者;重要臟器嚴重損害者;有惡性高血壓病者。

1.8 調查方法 本課題采用橫斷面調查方法進行研究，參照《中醫病證診斷療效標準》[9]、《中醫外科學》[10]、《中醫診斷學》[11]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]制定《男性不育癥中醫發病、證候、體質類型調查表》。調查表采用結構式問卷，問卷中的問題為封閉式，答案為多項式，內容包括一般情況、5種中醫基本證候及9種體質。調查基本過程為:發放《男性不育癥中醫發病、證候、體質類型調查表》，對男性不育癥患者進行問卷填表式調查，記錄患者癥狀，據此選擇符合患者的證候類型，由具有主治醫師職稱者或碩士研究生學歷以上者進行證候及體質類型的判定。

1.9 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據。用描述性統計方法分析患者證型、體質分布，采用皮爾遜卡方檢驗方法比較各證型與陰虛體質的分布情況，顯著性水平為P＜0.05。

2 結果

2.1 患者年齡分布 患者年齡22～45歲，集中在29～36歲，平均(32.57±5.20)歲。

2.2 陰虛質分布情況 陰虛質患者42例，占13.64%;傾向是陰虛質患者38例，占12.34%。

2.3 陰虛質與各中醫證候相關分析 陰虛質患者是腎陽虛衰證比例(27.80%)比不是腎陽虛衰證比例(8.70%)高3倍，是腎陰不足證比例(26.20%)比不是腎陰不足證比例(10.30%)高1倍，是肝郁氣滯證比例(32.10%)比不是肝郁氣滯證比例(11.80%)高兩倍，經檢驗，陰虛質與腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證分布差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1－3。陰虛質患者是濕熱下注證比例與不是濕熱下注證比例及是氣血兩虛證比例與不是氣血兩虛證比例相當，經檢驗，陰虛質與濕熱下注證、氣血兩虛證分布不存在顯著相關性(P＞0.05)，見表4－5。因此，可認為男性不育癥陰虛質患者以腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證更為多見。

表1 陰虛質與腎陽虛衰證相關性分析

表2 陰虛質與腎陰不足證相關性分析

表3 陰虛質與肝郁氣滯證相關性分析

表4 陰虛質與濕熱下注證相關性分析

表5 陰虛質與氣血兩虛證相關性分析

3 討論

男性不育癥目前尚無行之有效的診療方法，在診治過程中存在療程長、癥狀改善不明顯、患者醫囑依從性差、妊娠率低等問題，且精液質量下降的因素及形成機制較為復雜，大多數患者就診時臨床癥狀及體征常不典型，多以精液相關指標進行判定，使臨床診療時難以進行精準的辨證施治，療效常不達預期。體質辨識可以從病邪的易感性及病變過程中的傾向性進行針對性指導，正如張景岳所言:“當辨因人因證之別，蓋人者，本也。證者，標也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之。”通過中醫體質辨識因人制宜，不失為一種新的較為可靠的診療及思維模式。《靈樞·五變》提出:“五臟皆柔弱者，善病消癉……小骨弱肉者，善病寒熱。”從體質中窺探疾病病機，并以此探索治病及防病規律極為重要。

3.1 不育癥陰虛質分布探討 中醫體質學說指在先天稟賦及后天所得的基礎上，形成的在形態結構、生理功能和心理狀態等方面綜合的且相對穩定的特質，是研究人體形成特征、類型及差異化規律，以及對疾病的發生發展乃至演變過程的影響，指導疾病診斷和防治結合的思維理論[13-15]。《靈樞·壽夭剛柔》載:“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有陰有陽。”《靈樞·論勇》則進一步強調了體質的重要性:“有人于此，并行并立卒然遇烈風暴雨，或病或不病。”并提出其原因在于體質的強弱:“黑色而皮厚肉堅，固不傷于四時之風;其皮薄而肉不堅，色不一者，長夏至而有虛風者，病矣。”正如清·吳德漢所言:“要知易風為病者，為表氣素虛;易寒為病者，乃陽氣素虛易勞傷者，必中氣受損。”中醫體質辨識的重要性不言而喻。

陰虛質一般以陰液不足和陰虛生內熱為主，考慮與海南地區氣候及生活習俗相關。海南地區屬東部沿海，暑熱與濕邪交替，暑熱耗氣傷津，津隨汗泄，氣隨津脫，久則氣陰兩傷，出現陰液虧損體質，加上當地人們喜飲冷，易傷脾胃，脾胃受損則氣血運化失司，運化水濕功能減弱，升降出入失調，致津液輸布障礙，加重陰液不足。且海南地區夏秋季節易受濕邪侵襲，暑濕與燥邪常夾雜致病，導致脾胃、大小腸功能直接受損，出現大便稀溏、小便灼熱等癥狀，久則陰液耗損嚴重，繼發陰液不足，產生陰虛內熱之證。津液不足，陰液耗損，腎陰虧虛，陰虛內熱，煎灼精液，則常導致不育。

3.2 不育癥陰虛質與中醫證候的相關性探討 中醫證候是對客體運動狀態的描述及概括，即客體在空間運動所呈現的形狀和態勢，也是客體的臨床表現。中醫證候是醫者在辨證論治時選擇相應治法的主要依據之一，涵蓋了病變的部位、病因、疾病性質及邪正二者之間的關系或聯系，且主要反映了疾病在發生發展過程中某一階段的病理變化的特點，是機體整體水平呈現出的病理狀態。體質一方面可以決定客體是否發病，另一方面也決定了客體對某些致病因素的易感性及從化性，因此二者具有相關性[16]。二者不僅是中醫學辨證論治的基石，同時中醫證候隨著個體體質的轉化而變化。總而言之，體質是產生證候異同的重要因素，辨治原則須遵循體質，體質的特殊性決定了患者發病后中醫證候的傾向性，其證候特征包含患者體質特征。

本研究結果顯示，男性不育癥陰虛質與腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證具有相關性。《秘本種子金丹》載:“生人之道，始于求子。而求子之法，不越乎男養精、女養血兩大關鍵。蓋陽精溢瀉而不竭，陰血時下而無愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育滋矣。”腎通過腎陰的滋養和濡潤及腎陽的溫煦推動作用維持生理功能，腎陽虧虛與腎陰不足可影響腎的功能進而引起不育。中醫講究陰陽平和，認為“陰平陽秘，精神乃治”，然青壯年男性常因不節房事或手淫太過、熬夜等因素耗傷人體腎精，損傷腎氣。腎陽氣虧虛，久則陽損及陰，陰液匱乏，使精液乏源，甚者久而化虛熱，灼傷精液，出現精液不化、少弱精子等精液質量下降的表現，從而直接影響男性正常的生育功能。正如朱丹溪《格致余論》所言:“心動則相火亦動，動則精自走。”[17]如人淫心欲念妄動，則腎中相火煽動，相火動則精可自泄，使陰陽失衡，灼傷腎之陽氣，出現腎陽虛衰，久則陽損及陰，導致陽痿、早泄等精虧、精弱表現。《景岳全書·新方八陣》載:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”[18]因此治療不育癥應平衡腎之陰陽，使其精液化生有源，從而改善精液質量，提高受孕率。《醫經精義》載:“精室，乃氣血交會化精成胎之所。”《醫學衷中參西錄》指出精室是“生精之處”與“化精之所”[19]。可見精室在生殖功能中的重要性，而精室為清寧之府，最忌邪擾，恰肝郁氣滯，肝郁則疏泄不暢，則易氣郁化火，損傷肝陰，失其柔和涼潤之能，久則化熱化瘀，導致排精不暢，出現精瘀病變，且肝經循陰器，下達精室，肝火易煩擾精室，影響精室正常生理功能，從而引起不育。

綜上所述，中醫體質與中醫證候密不可分。在臨床診療男性不育癥時可充分利用這一邏輯思維，在辨病、辨證的基礎上結合體質辨識，提高療效，同時也可為防治男性不育癥、降低發病率等提供參考與借鑒。