瑜伽對乳腺癌患者癌因性疲乏影響的Meta分析

蹇秋楓 姚倩 周媛媛

2018年全球癌癥統計結果顯示，中國新增癌癥病例430萬例，其中新增確診的乳腺癌以19.2%居中國女性新增癌癥第一位[1]。2021版中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南中將癌因性疲乏(cancerrelated fatigue，CRF)定義為患者由于癌癥或癌癥治療產生的一種持續2周以上的痛苦倦怠或體力不支，且不能通過休息緩解，也與近期運動量不符[2]。乳腺癌患者最常見、最持久的癥狀是CRF，存在慢性疲乏的乳腺癌患者超過1/3，存在持續疲乏、持續時間>10年的乳腺癌患者超過1/4[2]。

瑜伽起源于印度哲學，是一種復雜的干預，包括對道德生活方式、精神實踐、身體活動、呼吸練習和冥想的建議[3]。瑜伽利用一系列特定身體姿勢練習達到健康和放松目標，不但能緩解心理壓力，防治精神疾病，還可以改善身體形態，提高身體機能，從而有效地防治心腦血管等慢性疾病[4]。2017年美國癌癥協會在乳腺癌治療期間和之后循證使用綜合療法的臨床實踐指南中提出，瑜伽被推薦用于改善治療后的疲乏[5]。目前，針對乳腺癌患者CRF的瑜伽干預尚無統一的干預措施，且不同時間、頻次、形式、類型的瑜伽干預效果差異大，造成瑜伽干預臨床方案缺乏一致性。因此，本研究系統評價不同方式的瑜伽干預對乳腺癌患者CRF的臨床效果，即進行Meta分析，以期為有效改善乳腺癌患者CRF提供最佳瑜伽干預方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫及中國維普全文數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science。時間設定為建庫至2021年12月29日。檢索方式采用主題詞加自由詞相結合。中文檢索詞為乳腺癌OR乳腺腫瘤OR瑜伽OR運動OR疲乏OR癌因性疲乏。英文檢索詞為Breast Neoplasm* OR Human Mammary Carcinoma* OR Breast Tumor* OR Mammary Cancer* OR Exercise* OR yoga OR Activity OR Physical OR fatigue OR Lassitude OR cancer-related fatigue OR CRF。

1.2 納入與排除條件

納入條件：①研究類型為隨機對照試驗（RCT）；②研究對象為經病理或細胞學檢查明確診斷為乳腺癌的患者；③干預措施試驗組為瑜伽干預，對照組為非瑜伽干預的護理方案；④結局指標為任何評價CRF的評估量表。

排除條件：①非RCT研究；②動物實驗；③重復發表的文獻；④不能提供有效數據的文獻；⑤非英文、中文文獻；⑥無法獲得全文的文獻。⑦結果指標不符合的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究人員采用“三步法”獨立篩選文獻，瀏覽文獻題目、摘要后篩出初步納入的文章，全文閱讀復篩后進行資料提取，通過Excel表進行歸納，如遇分歧討論決定。提取內容包括:作者、年份、國家、樣本量、運動持續時間、干預/對照措施、評價工具、評定時間。

1.4 方法學質量評價

由2名研究者各自獨立依據Cochrane評價5.1.0版推薦的偏倚風險評估工具，對納入本研究的方法學進行質量評價，主要評價7個重要的偏倚風險來源[6]。如果納入的研究發生偏倚風險可能性最小，則評為“A”；發生風險的可能性為中度，則評為“B”；發生偏倚風險可能性最高，則評為“C”。達成共識后最終納入研究，若意見不一則交由第三方判斷。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。定量資料采用標準化均數差（SMD）作為統計量。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，I2評估異質性大小，若P>0.1，I2<50%，無異質性，采用固定效應模型；若P<0.1,I2>50%，異質性較大，則通過改變合并效應量模型，去除權重最大的研究，采用逐個剔除法、觀察法等敏感性分析方法分析臨床異質性來源，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型。有明顯臨床異質性則采用亞組分析。采用漏斗圖對≥10個文獻進行分析，顯示文獻發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

初檢出相關文獻4271篇,其中，中文860篇，英文3411篇。最終納入13篇隨機對照研究,其中，中文3篇,英文10篇。共包括試驗組401例患者,對照組409例患者。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選過程

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻13篇[7-19]，共810例患者。樣本大小為9～79例，所有試驗組干預形式為瑜伽。4項[7-9,16]研究采用癌癥疲乏量表（CFS），3項[10,12,17]研究采用簡短疲乏量表（BFI）,2項[11,13]研究采用疲乏癥狀量表（FSI），1項[19]研究采用簡明心境狀態量表（POMS）,1項[15]研究采用多維度疲乏癥狀量表簡表（MFSI-SF）,1項[14]研究采用多維度疲乏量表（MFI），1項[18]研究采用疲勞嚴重程度量表（FSS）。試驗組干預時間為5～90 h。納入研究基本特征詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入文獻質量評價結果

10項[7-9,11,13-15,17-19]RCT采用正確隨機方法，3項[10,12,16]RCT僅提及隨機，隨機方法不清楚，6項[11,13-14,17-19]RCT研究采用分配隱藏，2項[11,19]RCT研究對結果測量者實施盲法，1項[13]RCT研究結果數據不完整，存在缺失數據，但原因未報告。4項[7,13,16,19]RCT研究有選擇結果報告，采用量表有維度，未給出維度數據。其他偏倚來源中，3項[7-9]RCT研究無基線信息數據，1項[14]RCT研究基線不平衡，1項[19]RCT研究研究對象無納入排除標準。見表2，圖2，圖3。

圖2 文獻偏倚風險條形圖

圖3 文獻偏倚風險匯總圖

表2 納入研究方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 瑜伽干預效果納入13項[7-19]研究，共810例患者。異質性較大（P=0.003，I2=60%），采用隨機效應模型。結果顯示，瑜伽能緩解乳腺癌患者CRF癥狀[SMD=-0.47,95%CI（-0.71,-0.24）,P<0.0001]。見圖4。

圖4 瑜伽干預效果的Meta分析

2.4.2 不同單次瑜伽干預時間的效果根據乳腺癌患者不同單次瑜伽干預時長進行亞組分析。7項[7-9,12-13,18,19]研究為單次瑜伽干預時間在30～75 min,異質性較大(P=0.01,I2=64%),采用隨機效應模型，結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.66,95%CI(-1.00, -0.33),P=0.0001]。6項[10-11,14-17]研究為單次瑜伽干預時間≥75 min,異質性可接受(P=0.32,I2=14%),結果顯示改善患者CRF效果不明顯SMD=-0.22, 95%CI(-0.45,0.00),P=0.06]。見圖5。

圖5 不同單次瑜伽干預時間的Meta分析

2.4.3 每周不同的瑜伽干預時間的效果根據乳腺癌患者每周不同瑜伽干預時長進行亞組分析。3項[10,14,17]研究為每周瑜伽干預時間＜1.5 h,異質性可接受(P=0.77,I2=0%),結果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.06, 95%CI(-0.32, 0.20),P=0.66]。7項[7,9,11-12,16,18-19]研究每周瑜伽干預時間1.5～3 h,異質性較大(P=0.007,I2=66%)，采用隨機效應模型，結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.62, 95%CI(-0.97,-0.26),P=0.0008]。3項[8,13,15]研 究 為每周瑜伽干預時間＞3 h,異質性可接受(P=0.59,I2=0%),結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.65,95%CI（-0.95,-0.35）,P<0.0001]。見圖6。

圖6 每周不同瑜伽干預時間的Meta分析

2.4.4 不同瑜伽干預周期的效果根據乳腺癌患者不同瑜伽干預周期進行亞組分析。3項[12-13,18]研究瑜伽干預周期為6周,異質性較大(P=0.09,I2=58%),采用隨機效應模型，結果顯示，可以改善患 者CRF癥 狀 [SMD=-1.04, 95%CI(-1.56, -0.53),P<0.0001]。3項[8,17,19]研究瑜伽干預周期為8周,異質性可接受(P=0.16,I2=45%),結果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.31, 95%CI(-0.73, 0.11),P=0.15]。5項研究[10-11,14-16]為瑜伽干預周期為12周,異質性可接受(P=0.22,I2=31%),結果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.24, 95%CI(-0.50, 0.02),P=0.07]。見圖7。

圖7 不同瑜伽干預周期的Meta分析

2.4.5 不同總瑜伽干預時間的效果根據乳腺癌患者不同總瑜伽干預時長進行亞組分析。6項[7,10,12,14,17,19]研究為瑜伽干預時間<18 h,異質性可接受(P=0.23,I2=27%),結果顯示改善患者CRF效果不明 顯[SMD=-0.20, 95%CI(-0.44,0.03),P=0.09]。4項[8,13,16,18]研究瑜伽干預時長為18～35 h,異質性較大(P=0.01,I2=72%)，采用隨機效應模型，結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.80, 95%CI(-1.29,-0.32),P=0.001]。3項[9,11,15]研究為瑜伽干預時間>35 h,異質性可接受(P=0.55,I2=0%),結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.60, 95%CI(-0.98,-0.22),P=0.002]。見圖8。

圖8 不同總瑜伽干預時間的Meta分析

2.4.6 不同類型瑜伽干預的效果本研究將側重正念和冥想的瑜伽干預歸于一類，將側重體式和呼吸的瑜伽干預歸于一類[20]。根據乳腺癌患者不同類型瑜伽干預進行亞組分析。2項[10,18]研究為側重正念和冥想的瑜伽干預,異質性較大(P=0.0001,I2=93%),采用隨機效應模型，結果顯示改善患者CRF效果不明顯 [SMD=-0.88, 95%CI(-2.44, 0.68),P=0.27]。9項[8,11-17,19]研究為側重體式和呼吸的瑜伽干預,異質性可接受(P=0.07,I2=45%),結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.42,95%CI(-0.66, -0.18),P=0.0005]。見圖9。

圖9 不同類型瑜伽干預的Meta分析

2.4.7 不同形式瑜伽干預的效果根據乳腺癌患者不同形式瑜伽干預進行亞組分析。8項[7-9,11,13-14,16-17]研究為團體瑜伽干預,異質性可接受(P=0.17,I2=32%),結果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.45,95%CI(-0.68, -0.21),P=0.0002]。6項[10,12,15,18-19]研究為個體一對一瑜伽干預,異質性較大(P=0.0007,I2=79%),采用隨機效應模型，結果顯示可以改善患者CRF癥 狀[SMD=-0.55, 95%CI(-1.05, -0.05),P=0.03]。結果顯示，團體瑜伽干預優于個體一對一瑜伽干預。見圖10。

圖10 不同形式瑜伽干預的Meta分析

2.5 敏感性分析和發表偏倚分析

敏感性分析：①改變分析模型，分析結果均顯示P<0.05。②剔除權重最大的研究，分析結果均顯示P<0.05。③逐個剔除研究，分析結果均顯示效應量改變差異不大，提示結果穩健。

漏斗圖顯示不對稱，有發表偏倚。見圖11。

圖11 漏斗圖

3 結論

3.1 瑜伽對乳腺癌患者CRF的影響

CRF是癌癥患者最常見的癥狀之一，一半以上的患者在治療期間或治療后會感到疲勞，可導致生活質量降低，治療依從性降低，甚至比未受疲乏影響患者的生存率更差[21]。乳腺癌患者最普遍接受的運動方案是每周進行大約150 min中等到高強度的有氧運動，但是只有30%～47%的乳腺癌患者根據建議進行鍛煉[18]。瑜伽是一種身心鍛煉項目，包括身體姿勢、呼吸和冥想，瑜伽課程的主要結果是預防疲勞，與有氧運動訓練一樣，也能提高患者的身體機能，目前，被世界上許多主要的癌癥治療中心用作輔助療法[18]。本研究表明，瑜伽對緩解乳腺癌患者CRF有積極作用，與Cramer等研究[3]結果一致。

在干預時間上，納入7項[7-9,12-13,18-19]研究表明，單次瑜伽干預時間在30～75 min對緩解患者CRF癥狀有效果。納入10項[7-9,11-13,15-16,18-19]研究表明，每周瑜伽干預時間≥1.5 h對緩解患者CRF癥狀有效果。納入3項[12-13,18]研究表明，瑜伽干預周期為6周對緩解患者CRF癥狀有效果。納入7項[8-9,11,13,15-16,18]研究表明，總瑜伽干預時間≥18 h對緩解患者CRF癥狀有效果。但由于研究異質性較大，結論可信度需更多研究驗證。有研究[22]表明，瑜伽干預時間在60 min和90 min、瑜伽干預周期在6周和8周，均顯示出對乳腺癌患者疲勞的巨大影響。

在干預類型上，納入13項[7-19]研究表明，團體瑜伽干預和個體一對一瑜伽干預均對緩解患者CRF癥狀有效果，且團體瑜伽干預優于一對一個體瑜伽干預。團體瑜伽干預有同伴支持和群體互動的作用。患者在進行團體瑜伽干預期間，有助于患者互相鼓勵，交流感受，提高患者瑜伽干預治療依從性。但也有國外研究[17]顯示，團體瑜伽課的出勤率在58%～88%。實現低輟課率和高堅持率始終是團體瑜伽干預的一個目標。一對一個體瑜伽干預十分有針對性，有利于滿足患者個體需求，可及時了解患者反饋并做出調整。有研究[12]顯示，一對一個體瑜伽干預期間，50%的患者到達瑜伽課完美出勤率，81%的患者出勤率超過了80%。將團體瑜伽干預和個體瑜伽干預進行結合，可提高患者瑜伽課出勤率和堅持率。納入9項[8,11-17,19]研究表明，側重體式和呼吸的瑜伽干預對改善患者CRF癥狀有效果。國外研究[19]顯示，近三分之一的癌癥患者在閑暇時間沒有進行任何體育活動。瑜伽是一種身體和呼吸練習的結合[23]。為了減少疲勞，乳腺癌患者不需要劇烈運動，所以瑜伽作為中低強度的運動是有效且合適的[19]。瑜伽有助于促進患者有規律地參加鍛煉，使患者適應鍛煉后的疲勞感，也提高患者的疲乏閾值，使患者在日常生活中更不容易感到疲乏。側重體式和呼吸的瑜伽干預不僅使患者在每個瑜伽姿勢中都專注于身體和呼吸，也促進患者在瑜伽鍛煉期間進行冥想練習。

納入6項[10-11,14-17]研究表明，單次瑜伽干預時間≥75 min對緩解患者CRF效果不明顯。納入3項[10,14,17]研究表明，每周瑜伽干預時間<1.5 h對緩解患者CRF效果不明顯。納入8項[8,10-11,14-17,19]研究表明，瑜伽干預周期為8周或12周對緩解患者CRF效果不明顯。納入6項[7,10,12,14,17,19]研究表明，總瑜伽干預時間<18 h對緩解患者CRF效果不明顯。納入2項[10,18]研究表明，側重正念和冥想的瑜伽干預對緩解患者CRF效果不明顯。但本研究中對于次要指標評價的文獻納入樣本量較小,需進一步驗證。

3.2 異質性與偏倚

本研究存在一定程度的異質性與偏倚，主要是由于：①各研究結局指標的測評工具不完全相同，存在一定程度的異質性；②各研究的干預時間、干預頻率、干預措施的具體實施方法等不完全相同，存在一定異質性；③部分研究未采用正確的隨機方法，存在選擇性偏倚；④本研究只納入中英文文獻,可能會對結果造成偏倚。

4 小結

本文Meta分析結果顯示，瑜伽能有效改善乳腺癌患者CRF。建議乳腺癌患者單次瑜伽干預時間在30～75 min，每周瑜伽干預時間≥1.5 h，瑜伽干預周期為6周，總瑜伽干預時間≥18 h，對患者側重于體式和呼吸的瑜伽干預訓練，將團體瑜伽干預和一對一個體瑜伽干預結合并重。且由于納入研究的數量和質量有限，結論尚需大樣本、高質量RCT研究予以驗證。