原發性肝癌營養不良患者主要照護者營養干預培訓方案的應用及效果評價

鄧潤菊 陳俊英 徐小玲 譙曉燕 汪廷 馮霜 黃純杰

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國第四位惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因[1]。預計到2035年PLC發病將達到2400萬人, 已嚴重威脅著我國人民的生命與健康[2]。肝部分切除是肝癌患者的主要治療手段，但是肝切除術后的患者更容易出現營養不良的指征[1]。 營養不良[3]指因能量、蛋白質或其他營養素缺乏或過量，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響的現象，惡性腫瘤營養不良的主要原因是攝入不足和消耗增加。有研究報道[4]，肝癌患者營養不良發生率高達74.36%，營養不良可導致并發癥 、放化療不良反應及術后病死率均增高，腫瘤對治療的反應降低、術后恢復時間延長等多種嚴重后果。有研究表明[2-3]，30%～60%的癌癥患者營養不良的程度與臨床結局的好壞相關，甚至全球每年有200萬腫瘤患者死于嚴重的營養不良[4]，因此惡性腫瘤患者營養不良問題一直受廣大學者的高度重視。

肝癌營養不良患者自理能力比較差，需要照護者協助，主要照護者全程正確地參與患者營養管理，能直接影響患者的營養狀態、手術耐受程度及康復。本研究擬對肝癌營養不良患者主要照護者實施營養干預培訓方案，提升主要照護者營養相關知識水平，使主要照護者為患者提供更適宜的飲食結構，再用柯氏評估模型對培訓方案進行效果評價，從而達到改善患者營養狀況的目的。

1 對象與方法

1.1 納入與排除條件

納入條件：入院診斷為原發性肝癌的營養不良患者；患者及照護者意識清楚，具有一定讀寫能力；知情同意，自愿參加。

排除條件：患者合并其他器官系統嚴重疾病或其他惡性腫瘤者；患者既往有精神病史及精神障礙者，嚴重智力和認知障礙者；患者或照護者住院期間不配合治療者；患者或照護者溝通困難者。退出：中途不愿意參與本項研究者；中途失聯或死亡者。

1.2 研究對象

本研究采用類實驗研究設計方法，于2020年7月—2021年1月在重慶市某三級甲等醫院肝膽胰外科行手術切除且入院診斷為營養不良的68例原發性肝癌患者及其主要照護者68名為對照組；2021年2—8月行手術切除且入院診斷為營養不良的70例原發性肝癌患者及其主要照護者70名作為觀察組。兩組患者及主要照護者均完成了研究，無中途退出者。兩組患者及其主要照護者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）,見表1、表2。本研究經醫院倫理委員會審核。兩組患者及主要照顧者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組主要照護者一般資料比較

1.3 干預方法

1.3.1 對照組住院期間按照日常工作安排，給予患者常規圍術期營養管理及健康宣教，出院后按常規延續護理計劃隨訪。

1.3.2 觀察組對患者的主要照護者行個體化具體化的營養干預培訓方案，具體內容如下。

（1）成立多學科協作營養干預小組：本研究由護士主導，項目組成員包含2名主治醫師，1名營養師，1名副主任護師，3名主管護師及3名實習護生，是由醫營護構成的多學科團隊。由研究小組成員的副主任護師負責整個項目的統籌與推進，2名主管護師對患者行營養風險篩查及評估，制訂相關問卷及護理措施，主治醫生和營養師負責專業知識咨詢、制訂患者營養改善方案并對主管護師制訂的相關問卷及營養干預措施進行審核，1名主管護師帶領3名學員進行臨床資料采集，查閱文獻、整理資料及匯總。

（2）營養不良的評估：研究小組護士對患者采用病歷分析、線上回訪、面對面訪談法，收集患者性別、年齡、文化程度等一般資料。應用NRS2002營養風險評估表從體重指數（BMI）、近期體質量變化、膳食攝入變化、疾病嚴重程度4個方面對每例患者入院時行營養風險篩查，營養風險評分≥3分為高風險。高風險患者由營養師介入，通過人體測量（BMI）、上臂肌圍、白蛋白、前蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞、PG-SGA、膳食攝入等方面對研究對象進行營養評定，評定為營養不良的肝癌手術患者為研究對象，由醫營護團隊根據患者具體情況制訂相應的營養計劃。

（3）個體化具體化的培訓方案： ①在院期間以多媒體形式對患者的主要照護者行多媒體集體宣講每周1次，發放營養指導宣教手冊，宣講內容包括肝癌營養不良患者飲食原則；如何為患者提供高維生素、高熱量、優質蛋白的食物；如何糾正肝癌營養不良患者不良的飲食習慣；優化飲食結構對肝癌營養不良患者的意義。②在院期間一對一進行飲食指導，主管醫師、營養師和護士根據患者喜好、胃腸功能及血清學指標，確定營養方式及膳食種類。主要照護者協助護士記錄患者食物的攝入量、種類及飲水量，研究小組成員計算患者攝入的營養元素和熱量等，保證患者攝入的營養元素在目標范圍內，攝入量和目標量差距較大，則加強對主要照護者的指導，并優化患者飲食結構。按患者及照護者需求設置指導次數。③微信群里每月1次照護者聯誼會，照護者之間互相溝通、學習，相互鼓勵，尤其是擅長烹飪的照護者可以向大家分享烹飪經驗，為患者提供色香味俱全的飲食，改善患者飲食結構及食欲。④由醫營護團隊根據患者營養不良狀況及機體需要量制訂每周食譜，每日食譜含有詳細谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類及油脂類的名稱、每樣食物的食用量及食物之間互換量，督促照護者根據患者喜好搭配食物，確保患者每日能量及營養物質攝入量充裕。⑤每日進食打卡，在院患者由主要照護者在飲食記錄卡上記錄，出院患者由其主要照護者在微信小程序上進行飲食打卡。主要內容包括每次進食時間、食物種類、進食量及患者有無惡心嘔吐等情況，科研小組成員根據飲食打卡情況及腸外營養攝入量計算患者每日營養素和熱量的攝入量，攝入量和目標量相差較大時強加指導并根據患者及主要照護者調整指導方法，確保患者每日營養攝入量達標。③～⑤項干預措施從入院開始到患者出院后1個月。

1.4 對培訓方案進行效果評價

基于柯氏模型，從主要照護者營養知識得分、護患滿意度及患者營養不良改善情況3個方面進行效果評價。柯氏模型[5]是由美國 Kirk-patrick于1959 年提出，是目前應用最廣泛、操作性最強的培訓效果評估模型，能夠全方位地評價培訓效果。目前被眾多學者[6-7]應用于醫務工作者的培訓中，并且取得滿意效果。該效果評估模型為逐漸遞增的4個層級：反應層、學習層、行為層和結果層。本研究中，反應層評估主要照護者對整個治療過程中的護理滿意度；學習層評估整個培訓后主要照護者營養相關知識的掌握情況；行為層通過自評和他評的方式進行，評估主要照護者從觀念到具體行為的轉變，通過飲食記錄卡及微信小程序上食譜打卡及照護者聯誼會進行評估；結果層評估患者營養不良改善情況。

（1）營養評定：應用主觀全面評定法（SGA）對兩組患者進行營養評定。SGA分為5個部分，第一部分是對于體質量丟失的評分；第二部分是疾病和年齡的評分；第三部分是代謝應激狀態的評分；第四部分是體格檢查，通過脂肪、眼窩脂肪墊、三頭肌皮褶厚度、肋下脂肪、肌肉、四肢、體液等來綜合進行總體消耗的主觀評分；第五部分是整體評估評分（PG-SGA），通過對患者的體質量、營養攝入情況、營養相關的癥狀、功能、體格檢查分為ABC 3級。當SGA評分≥3分則需要對主要照護者實施營養干預培訓，并對癥狀和實驗室檢查結果進行適當的護理干預。

（2）營養相關知識：營養相關知識問卷由4個方面20個條目組成，每個條目采用Likert 5級評分法，從“完全不會”到“全都會”，由1分逐漸增到5分，總分為20～100分。

（3）護理滿意度：主要照護者護理滿意度包括3個方面共10個條目，每個條目評分為0～10分，總分為0～100分，評分越高越滿意。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養不良情況比較

兩組患者入院第3天時營養不良發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）； 出院時及出院后1個月，觀察組營養不良發生率均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05） ，見表3。

表3 兩組患者營養不良發生率的比較

2.2 兩組主要照護者各時段營養知識掌握情況比較

兩組主要照護者入院第3天營養知識得分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預培訓方案與時間之間存在交互作用（F交互=6.524，P<0.001），實施干預培訓方案后各時間點營養知識得分比較差異有統計學意義（F時間=11.254,P<0.001），兩組間的主要照護者營養知識得分比較差異有統計學意義（F組間=6.582 ，P<0.001），說明對患者主要照護者實施營養干預培訓方案能提升主要照護者營養相關知識水平，從而改變照護者的飲食觀念，為優化患者飲食結構起積極作用，見表4。

表4 兩組主要照護者各時段營養知識問卷得分比較（分）

2.3 兩組主要照護者各時段滿意度評分比較

兩組主要照護者入院第3天主要照護者對護理滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預培訓方案與時間之間存在交互作用（F交互=2.213，P<0.05），實施干預培訓方案后各時間點護理滿意度得分均明顯高于干預培訓前，差異有統計學意義（F時間=5.241,P<0.001），兩組間的主要照護者護理滿意度得分比較差異有統計學意義（F組間=8.245，P<0.001），說明對患者主要照護者實施營養干預培訓方案能提升主要照護者對護理的滿意度，從而使護患關系更和諧，見表5。

表5 兩組主要照護者各時段滿意度評分比較（分）

3 討論

3.1 個性化具體化營養干預提升照護者營養相關知識水平及對護理的滿意度

原發性肝癌患者是營養不足與營養風險的高發人群，而這一部分患者術后自理能力不足，大多數患者衣食住行均需要主要照護者協助，因此患者的治療康復中，主要照護者起重要作用。崔雪等[8]對280名晚期肝癌患者主要照護者從疾病知識、醫護相關行為、對患者癥狀的控制、臨終關懷知識、對患者的心理支持、家屬自身健康等方面進行需求現狀調查，其中疾病知識需求和醫護相關行為得分最高，晚期肝癌患者主要照護者對這兩方面需求也最渴望，這與陳斯雯等[9]的研究相吻合。本研究通過對主要照護者實施營養干預培訓，其營養相關知識得分明顯提升，觀察組出院時及出院后1個月營養知識平均得分高于對照組。因此，日常工作中將健康教育對象由患者擴展到主要照護者，為主要照護者制訂標準化、個性化的健康教育路徑，可系統性地加強患者及照護者對疾病知識的理解尤為重要。用醫護的實際行動帶動照護者，讓照護者從觀念轉變到實際行動，按照學組制訂的周食譜計劃為患者提供優質的飲食結構。本研究中飲食記錄卡執行率100%，微信小程序每日飲食打卡執行率為89.24%，絕大多數時段執行得很好，連續2次未打卡時本組研究人員進行根源分析，查明原因，及時采取措施。通過對主要照護者實施營養干預培訓，以達到提高患者生活質量，提升護患滿意度的目的，本研究中觀察組護理滿意度高于對照組。

3.2 個性化具體化的營養干預有助于原發性肝癌患者術后康復及改善患者營養狀況

翟茂東等[10]對411例入住肝膽胰外科的患者進行營養風險篩查，肝癌的營養風險發生率最高（59.3%），有營養風險的患者并發癥發生率為44.7%，對有營養風險的患者應用營養支持后并發癥發生率明顯下降，無營養風險的患者應用營養支持后并發癥發生率未見明顯下降，反而升高。本研究納入對象均為原發性肝癌營養不良患者，經術前調整，兩組患者營養狀況均得到改善，而觀察組經過對主要照護者行個性化具體化的營養干預培訓后，營養改善更為明顯，因此針對患者主要照護者實施個性化具體化的營養干預尤為重要，可有效改善患者營養狀態，從而改善一系列術后并發癥。

4 小結

隨著加速外科理念的發展，營養干預已成為肝癌綜合治療的重要部分，常規對肝癌患者營養狀況進行評估，及早發現和診斷營養不良及程度，及時給予合理的營養支持能提高患者的生活質量，改善患者預后[11]。同時醫營護人員應加強多學科協作，加強與主要照護者之間的合作，向患者及其主要照護者強調飲食的重要性，為患者制訂適宜的營養改善方案，提高患者合理膳食依從性，提升主要照護者營養認知的觀念并轉化為實際行動，為患者提供鮮美且營養豐富的飲食，最終改善患者營養狀態，提高患者生活質量。