維持性血液透析患者血清gas6蛋白與腹主動脈鈣化相關性分析

卿玲玲，董怡晨，董王鈺，袁茜寧，楊曉萍

(1.石河子大學醫學院第一附屬醫院腎病科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院ICU1科，新疆 石河子 832000)

慢性腎臟病(CKD)是全世界主要的公共衛生問題之一，且慢性腎臟病礦物質和骨骼疾病(CKD-MBD)表現為血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(iPTH)和維生素D的一種或多種異常以及骨代謝和血管鈣化的改變[1]，而血管鈣化在血液透析患者中普遍存在，其鈣化范圍和程度與心血管疾病發病率甚至死亡率相關[2]，且血液透析患者的血管主要病變不是動脈粥樣硬化斑塊，而是部分動脈的內側鈣化[2]，其中維生素K在血管鈣化中的作用逐漸被證實[3]，維生素K包含一組脂溶性維生素，作為γ-谷氨酰的輔因子羧化酶，激活幾種維生素K依賴性蛋白(VKDP)，VKDP在止血和骨骼健康方面發揮著重要作用，且在血管鈣化的進展中也起著重要作用[4]，gas6蛋白作為VKDP的一員，在血管鈣化中也起到重要作用，但對于 gas6蛋白的研究比較缺乏，且gas6蛋白在血管鈣化中的作用當前也沒有統一定論，尤其是對于gas6蛋白與腹主動脈鈣化程度相關性研究，當前暫無報道。本研究旨在探索血清gas6蛋白對腹主動脈鈣化程度的影響，為血液透析患者預防血管鈣化及減少心血管事件的發生提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取2020年10月～2021年10月在本院血液透析室行維持性血液透析的患者62例作為本次的試驗組，男41例，女21例，年齡(61.39±13.77)歲，gas6蛋白水平[5.75(2.60～10.97)]ng/ml。同期于我院行體檢的健康人群29例為對照組，男14例，女15例，年齡(58.44±9.88)歲，gas6蛋白[2.86(1.19～5.66)]ng/ml。兩組性別、年齡、差異無統計學意義(P>0.05)，血清gas6蛋白水平明顯低于健康對照組(P<0.05)。

兩組研究對象的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，入選對象均簽署知情同意書。納入標準:試驗組：①年齡>18歲，性別不限；②透析齡≥3個月，每周透析3次，每次透析時長為4 h。對照組為目前未發現肝腎功異常、常見慢性疾病、惡性腫瘤及其他重大疾病的健康人。 排除標準:①入選前1個月內發生過急性心腦血管事件、重大手術、嚴重外傷、嚴重的感染; ②合并肝肺功能不全、原發性的甲狀腺疾病、惡性腫瘤、精神疾病等; ③其他影響到體內鈣、軟組織鈣化的伴隨疾病；④原發性甲狀旁腺疾患及既往行甲狀旁腺切除手術等。

1.2方法

1.2.1收集資料:收集患者的年齡、性別、血壓等一般臨床資料及我院檢驗科檢測的實驗室檢查結果，如前白蛋白(PA)、血紅蛋白 (Hb)、白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、血清游離鈣(Ca)、血磷(P)、血鎂(Mg)、iPTH、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA) 等。

1.2.2在我院放射科行腹部側位 X 線檢查:運用Kauppila 5等人發明的半定量積分法，測量患者第一節腰椎至第4節腰椎位置對應的腹主動脈前后壁的鈣化斑塊的長度，并計算該患者的腹主動脈鈣化積分(AACS)，具體方法為：以兩個椎間隙的中點進行評估，每個腰椎椎體對應的腹主動脈鈣化評分水平是0 ～6 分，總AACS評分是0～24 分。 根據評分進行分級:0 級(0分)為無鈣化:即無動脈鈣化沉積; 1級(1～4分) 為輕度鈣化:即散在分布的小鈣化斑沉積，少于動脈壁長軸的1/3; 2級(5～15分)為中度鈣化:即鈣化沉積長度大于動脈壁長軸的1/3，但小于其2/3; 3級(16～24分)為重度鈣化:即鈣化沉積超過腹主動脈長軸的2/3。將0級分為無鈣化組、1級分為輕度組，2級為中度鈣化組、3 級分為重度鈣化組。試驗組的腹主動脈發生鈣化的情況：試驗組中有50例患者發生腹主動脈鈣化，其發生率為80.6%，其中輕度鈣化16例，中度鈣化22例，重度鈣化12例，試驗組的原發病中，原發性腎臟疾病13例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病27例，其他繼發性腎臟疾病8例。試驗組四個組中的年齡、ALP、iPTH、透析齡、PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

1.2.3檢測血清的gas6蛋白水平:使用泉州市九邦生物公司人gas6蛋白試劑盒進行檢驗，應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測入組患者的gas6蛋白水平。

2 結果

2.1一般實驗室數據與腹主動脈鈣化的相關性：腹主動脈鈣化嚴重程度與年齡、ALP、iPTH、透析齡呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)，與PA、收縮壓、舒張壓、TC、LDL呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2試驗組血清gas6蛋白水平與腹主動脈鈣化程度相關性：無鈣化組、輕度鈣化組、中度鈣化組及重度鈣化組血清gas6蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，且Spearman相關分析提示血清gas6蛋白與腹主動脈鈣化嚴重程度呈正相關，差異有統計學意義(P=0.003<0.05，r=0.376)。見圖1。

表1 四個試驗組之間臨床指標比較

圖1 四個試驗組血清gas6蛋白分布

3 討論

在患者腎臟病到達終末期時，心血管疾病就成了導致其死亡的主要原因之一，而血管鈣化是這類人群發生心血管事件的主要誘因之一。血管鈣化是指礦物質以多種鈣和磷酸鹽(磷酸鈣、磷灰石和輝石)的形式不適當地病理性沉積到血管組織中，這個過程有兩種不同的病理生理表現形式，一種是發生在血管內膜的動脈粥樣硬化斑塊內，另一種發生在血管中膜內[5-6]，近兩年的研究發現了維生素K2可能抑制血管發生鈣化，而血液透析患者體內的維生素K2含量在抑制鈣化的過程中容易出現相對不足的情況[7]，同時維生素K2可以通過活化MGP及gas6蛋白等維生素K依賴蛋白家族成員來抑制血管發生鈣化[8]。

gas6蛋白是VKDP一員，一種具有N端Gla結構域的蛋白質，分子量為75 kD，涉及細胞從細胞內穩態、細胞增殖到細胞存活的多種生理活動[9]，gas6蛋白相關基因在炎性細胞、內皮細胞及血管平滑肌細胞中的表達各不相同。研究表明gas6蛋白在血管平滑肌細胞增殖中起到生長因子樣分子的作用[4]。

本研究與Iris J.Lee等的研究[10]結果相符合。結合血清gas6蛋白分子量較大，血液透析患者腎衰竭無法通過腎臟排泄也不能通過血液透析將其清除，但目前關于血液透析患者體內gas6蛋白增高的原因及機制暫無統一定論。但有研究表示gas6蛋白與炎性反應相關，在血液透析患者的微炎性反應狀態中，gas6蛋白可促進白細胞外滲、炎性反應和血栓形成[11]，這也是血液透析患者gas6蛋白升高的原因。

此外，本研究結果還發現血清gas6蛋白與血液透析患者腹主動脈鈣化程度存在正相關，這與劉倩等研究[3]結果相一致。本研究可以證明血液透析患者腹主動脈鈣化越重，其體內的血清gas6蛋白的水平越高，這可能與Gas6的獨特作用機制相關，血清gas6蛋白可能通過維生素K的Gla模塊與含磷脂酰絲氨酸的膜相互作用，并通過其羧基末端LG結構域與TAM膜受體相互作用而影響血管平滑肌細胞凋亡和運動[12-13]，當前有基礎研究發現，gas6蛋白也可能通過增強內皮細胞、血小板(PLT)和白細胞(WBC)之間的相互作用來促進炎性反應[11]，從而影響血管鈣化的發生及發展。在后續的臨床工作中，可通過血清gas6蛋白預測腹主動脈鈣化程度，從而為預防血液透析患者發生心血管事件提供新的思路。

另外，本研究還發現血液透析患者的年齡、ALP、iPTH、透析齡與腹主動脈鈣化嚴重程度呈正相關，與PA、血壓、TC、LDL存在負相關，其中PA、TC、LDL與腹主動脈鈣化的影響，考慮營養狀態對腹主動脈鈣化的影響，有學者研究證實了這一結論[14]，即營養不良是血管鈣化的獨立危險因素；而iPTH、ALP則通過調節鈣磷代謝從而影響血管鈣化。

綜上所述，本研究認為血清gas6蛋白是腹主動脈鈣化的危險因素，但gas6蛋白在其中發生作用的機制并無明確的定論，且本研究尚存在著諸多不足，期待今后有進一步對血管鈣化進行大樣本量、多中心的臨床及基礎研究。