股骨粗隆間骨折的治療研究

郜鵬

（天津市薊州區人民醫院骨一科，天津 301900）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）具體位置在股骨頸基底部至小粗隆水平之間，臨床多發于老年人群。研究顯示[1]，股骨粗隆間骨折容易發生髖內翻，且患者長期臥床休息，容易引發骨質疏松、股骨頭壞死等并發癥。因此，臨床選擇科學合理的治療方法至關重要。雖然隨著近年來對股骨粗隆間骨折的認識不斷加深，臨床治療方式種類不斷增多，但是不同治療方式仍然存在治療風險、術后并發癥。本文主要對保守治療、手術治療以及其他輔助治療股骨粗隆間骨折的研究進展進行綜述，以期實現理想的治療效果。

1 保守治療

股骨粗隆間骨折的保守治療主要采用牽引方法，該方法不僅操作簡單，且適用于各種類型股骨粗隆間骨折，是臨床治療該病的基本方法[2]。但保守治療較為適合情況較差的患者，或部分患者合并手術禁忌證、不能承受手術和麻醉的患者。保守治療與手術治療比較，會增加臥床時間，延長骨折愈合時間。同時長時間臥床會增加并發癥發生率，不僅影響骨折愈合，甚至會造成患者死亡，嚴重威脅患者的生命安全。有研究[3]比較了保守治療和手術治療老年股骨粗隆間骨折效果，結果顯示手術治療骨折愈合時間短，術后并發癥發生率低，具有顯著的應用優勢。因此，臨床對于符合手術治療指征的患者，應首選手術治療，以獲得更佳的治療效果。

2 手術治療

2.1 髓外內固定系統

2.1.1 外固定架固定 單臂外固定架是一種介于保守治療和手術治療之間的方法，主要通過半侵入穿針外固定的方法，并借助相關固定支架對骨折部位進行固定。目前，臨床使用外固定方法主要包括夾板固定、牽引固定、外固定支架固定等方法。相關研究顯示[4]，外固定架固定治療股骨粗隆間骨折，術后7 d患者便可進行創傷活動，30～60 d 即可下床活動，可較大程度減少臥床時間，有效預防壓瘡、肺炎等并發癥的發生。該結論表明外固定架固定方法可縮短下床活動時間，降低術后并發癥發生率，且可避免對骨膜和髓內血運的影響，減少創面，是一種有效、安全的治療方法。在Güven M等[5]的研究中發現，采用外固定器治療45 例老年股骨粗隆間骨折，髖關節功能恢復優良率高達90.45%。該結論進一步證實外支架固定治療股骨粗隆間骨折可獲得一定的治療效果。但是李虎等[6]的報道顯示，外固定治療患者病死率為24.19%～35.00%，且針道感染發生率為38.67%。由此可見，該方法也存在一些缺點，針道感染發生率較高，會影響骨折的愈合。同時外固定支架體積較大，會影響患者日常功能鍛煉和生活。如果固定于股骨頭頸部的螺紋釘對骨折端無加壓作用，不僅穩定性不夠，會造成作用力臂較長，嚴重阻礙髖、膝關節屈伸活動，且外固定本身造成的生理性壓力會阻礙或影響功能鍛煉，可能會對患者膝關節造成不同程度的永久性屈伸受限。因此，對于不耐受手術或屬于開放性骨折時可選擇外固定架，其余類型股骨粗隆間骨折不提倡選擇該方法。因為該方法不能進行早期功能鍛煉，且存在針道感染的風險，不是一種最佳的治療方式。

2.1.2 加壓空心螺釘 空心螺釘具有一定的抗彎曲、抗扭轉、抗剪切力作用，臨床采用三枚空心螺釘治療股骨粗隆間骨折，可實現一定的治療效果。有研究[7]采用加壓空心螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，結果顯示骨折恢復優良率為78.29%。對該結論進行分析，發現股骨粗隆間骨折患者多為老年患者，患者骨折線較股骨頸骨折更靠近外側壁，且多數患者伴有骨折疏松癥，容易導致三枚空心螺釘固定失效，造成骨折短錯位、內固定移位，從而影響骨折恢復。因此，該固定方式的穩定性對于老年合并骨質疏松患者相對較差，會影響骨折愈合，臨床應用具有一定的局限性，具體的有效性、安全性還需要臨床進一步探究。

2.1.3 多枚克氏針固定 多克氏針固定屬于微創治療方法。臨床通常在術前采用脛骨結節或根骨牽引術給予患側下肢足夠有利的遷移，以促進骨折端的復位，確定復位效果后，采用多枚克氏針呈菱形或三角形分布，通過電鉆從股骨外側鉆入，克氏針必須在股骨頭中交叉排列，以實現堅固的內固定力[8]。研究發現[9]，克氏針固定治療股骨粗隆間骨折手術時間短，并發癥發生率低。因此，該治療方法具有手術時間短、術中出血量少、并發癥發生率低的優勢，可一定程度減輕患者的創傷，利于患者術后的恢復。但該研究中3 例患者出現內固定失敗，分析發現均為EvansⅢ、Ⅳ等不穩定型骨折患者。因此，該方法對于EvansⅢ、Ⅳ等不穩定型股骨粗隆間骨折患者慎用。總之，多枚克氏針治療股骨粗隆間骨折仍然具有一定的局限性，不是最佳的治療方式。

2.1.4 動力髖螺釘 動力髖螺釘是一種新型髓外固定方法，隨著不斷的完善和優化，動力髖螺釘內固定系統應運而生。動力髖螺釘內固定系統由加壓螺釘、股骨側套筒鋼板以及股骨頭、頸的拉力螺釘組成，可促進股骨外側緣近端與股骨外側緊密相貼，具有顯著的動靜力加壓和張力帶作用，從而有效減少股骨頭、頸螺釘的壓力，降低螺釘穿透股骨頭的發生率。林凡國等[10]的研究中采用動力髖螺釘治療EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折，結果顯示該法可縮短患者下床活動時間，且顯著減少并發癥。由此可見，該方法治療股骨粗隆間骨折可獲得良好的效果，主要因為該系統固定穩定，可為早期功能鍛煉提供有利條件，進而進行早期康復鍛煉，促進骨折愈合、功能恢復。但是在治療不穩定性股骨粗隆間骨折中，該法造成的髖內翻畸形、鋼板斷裂、內固定失敗并發癥發生率較高，限制了其在臨床中的應用。但是總體而言，該固定方式是治療股骨粗隆間骨折較好的方法，需要注意的是對于不穩定性骨折患者可依據其具體情況進行選擇。

2.1.5 微創內固定系統 微創內固定系統具有微創置入技術的生物學固定原理和穩定型螺釘的力學原理，可增加對骨質疏松患者固定的穩定性。邱俊欽等[11]的研究指出，微創內固定系統可減少對軟組織和骨骼損傷，促進骨痂形成和愈合。因為該固定方式可同時滿足股骨近端骨折內固定需求，加之微創反應使用股骨內固定系統可減少對患者的創傷。侯宇等[12]采用微創內固定系統治療14 例股骨粗隆間骨折，結果顯示患者骨折平均愈合時間為（4.19±0.45）個月，均未發生切口感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，說明該固定方式治療股骨粗隆間骨折效果確切。但是該方式治療成本高，難以在臨床普及。同時該操作精細化要求較高，需要進行嚴格訓練，這也一定程度影響了微創內固定系統治療股骨粗隆間骨折的應用。

2.1.6 經皮微創加壓鋼板 經皮微創加壓鋼板一種新的髓外固定系統，由1 枚鋼板、3 枚股骨干螺釘以及2 枚股骨頸螺釘組成，具有靜態和動態雙重加壓作用。與動力髖拉力螺釘比較，2 枚股骨頸螺釘直徑較小，可減少鉆孔直徑，進而有效保護股骨近端外側壁，且還可增加抗旋轉能力，從而有效預防股骨頭頸部的旋轉和內翻傾向。有研究[13]觀察比較了動力髖螺釘和經皮微創加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果，結果顯示后者手術時間、手術切口、術中出血量均小于前者（P＜0.05）。由此可見，經皮微創加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果確切，且在臨床手術指標方面具有顯著優勢，可減輕對患者的創傷。同時宋昭君等[14]的報道指出，經皮微創加壓鋼板治療高齡合并基礎疾病股骨粗隆間骨折患者同樣可獲得良好的臨床療效。因此，經皮微創加壓鋼板是臨床治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其是外側壁完整的股骨粗隆間骨折的理想選擇。

2.1.7 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性骨質疏松型股骨粗隆間骨折的優良率較高。陳平等[15]的研究指出，股骨近端鎖定鋼板治療不穩定性或斜行股骨粗隆間骨折總有效率高于動力髖螺釘（P＜0.05）。由此可見，股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折可實現相對更可靠的效果。因為該固定系統是一種相互作用的整體復合框架系統，可使股骨干與股外側皮質緊密貼合，加之鋼板弓形設計可增加對骨質的覆蓋率，從而使擰入股骨頸的鎖定螺釘與接骨板之間可更牢靠的鎖定，減少螺釘松動，減輕鋼板對骨膜的損傷，實現對骨折血運的良好保護作用[16]。但是在臨床實際應用過程中，螺釘容易打出股骨頸外、近端頭頸部螺釘方向設計存在不足等。同時應用該方法必須保持股骨粗隆后內側骨的結構完整，這樣有利于小粗隆骨折的解剖復位，如果復位效果不佳，會增加內固定松動、斷裂、髖內翻畸形的發生風險。

2.2 髓內固定系統

2.2.1 Ender 釘 Ender 釘是由多根細的髓內彈力圓釘組成，通過股骨內側髁做一個小切口將其插入股骨髓腔，通過股骨段到股骨頭，多根彈力圓釘會在髓腔內呈扇形展開，應力分布均勻，利于骨痂形成[17]。在劉保華等[18]的研究中，采用Ender 釘治療股骨粗隆間骨折，術后隨訪發現患者關節運動功能恢復良好。但蔡振存等[19]的研究指出，該方法治療不穩定型股骨粗隆間骨折的術后并發癥發生率高，容易出現膝部或髁部疼痛或髖內翻，嚴重影響患者的關節功能。因此，該固定方式治療股骨粗隆間骨折的有效性還需要進一步探索。

2.2.2 Gamma 釘 Gamma 釘是將拉力螺釘和髓內釘結合，使股骨頸和股骨上段在靠近負重近端髓內結合成一體，具有較好地傳遞應力，可一定程度預防髖內翻。有研究[20]采用Gamma 釘治療52 例不穩定型股骨粗隆間骨折，結果顯示該法的臨床療效與股骨近端防旋髓內釘無統計學差異。因為該固定方式通過一個近端空心螺釘和3 個拉力螺釘固定，可實現對骨折端較強的支撐作用，有效預防移位、縮短地發生。因此，該方法治療不穩定型股骨粗隆間骨折是一種相對較理想的方法。王波等[21]的研究觀察比較了Gamma 釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效，結果顯示該法在手術時間、術中出血量、并發癥發生率方面均優于動力髖螺釘。但是Gamma 釘的直徑較大，臨床操作相對困難，會增加股骨干骨折的風險。因此，臨床在治療股骨粗隆間骨折時，不建議使用Gamma 釘治療。

2.2.3 股骨近端髓內釘 股骨近端髓內釘是對Gamma釘的不足進行改良的一種髓內固定術，有效縮小了主釘、股骨頸螺釘的直徑，不僅促進了固定的作用，而且保持了血液循環的暢通。相關研究發現[22]，股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折具有較高的有效性和安全性。該方法治療股骨粗隆間骨折，不需要對骨折部位進行擴髓處理，可一定程度減輕骨折端的拉力、張力、壓力。邱俊欽等[23]研究發現，采用股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折，總有效率高達90.00%以上。但是該方法只適用于簡單類型的股骨粗隆間骨折，對于復雜、不穩定性、粉碎性股骨粗隆間骨折的治療會增加并發癥發生率。

2.2.4 股骨近端防旋髓內釘 股骨近端防旋髓內釘是針對老年股骨粗隆間骨折合并骨質疏松癥患者設計的一種新的髓內固定系統，強化了股骨近端髓內釘的不足，整體性能有所提高[24]。股骨近端防旋髓內釘固定設計減少了釘尾與骨皮質的激惹，較大地降低了患者的疼痛程度。對于骨質疏松的老年患者來說，該治療系統中近端螺旋刀片打入骨質的過程中骨松質不丟失，起到骨小梁間的填壓作用，提高了內固定與骨質間的錨合力并增加了旋轉穩定性[25]。因此，股骨近端防旋髓內釘是治療股骨粗隆間骨折的首選方法之一，該法還適合于各種穩定及不穩定型股骨粗隆間骨折，尤其適合于嚴重骨質疏松的患者。

2.3 人工關節置換 人工關節置換術是采用生物材料制成的高性能人工關節，可置換受損關節，是一種新型治療方法[26]。該治療方法的重點是如何縮短患者下床活動時間，減少臥床造成的相關并發癥，降低病死率。因此，對于老年骨質疏松癥不穩定型、粉碎性股骨粗隆間骨折可采取人工髖關節置換術治療。李興艷等[27]對32 例股骨轉子間骨折患者采用人工關節置換術治療，結果顯示術后治療優良率為79.12%，且無切口感染、血腫等并發癥發生。在蔡保塔等[28]的研究中，同樣采用人工關節置換術治療骨質疏松老年股骨粗隆間骨折，結果顯示關節功能評分高于對照組，住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。因此，人工關節置換術治療老年骨質疏松穩定、不穩定性股骨粗隆間骨折可促進功能恢復，縮短住院時間，預防并發癥發生，具有顯著的應用優勢。但是人工關節置換術可能會造成神經血管損傷、失血量增加等嚴重并發癥。對于人工關節置換治療股骨粗隆間骨折的有效性目前仍未形成定論，且目前臨床無統一治療標準，需要進一步的研究證實。

2.4 其他輔助治療

2.4.1 3D 打印技術 3D 打印技術可通過光固定與紙層疊等技術快速形成系統裝置，治療股骨粗隆間骨折，該法可更準確、直觀地觀察骨折端形態和結構，進而制定更加科學、合理的手術計劃。但是成本較高，耗時較長，在臨床中可能會延誤患者的最佳手術時機[29]。同時該技術還處于試驗階段，具體的效果需要進一步研究。

2.4.2 藥物輔助治療 通過藥物輔助治療可提高患者對骨折的抵抗能力，增加手術耐受性，促進骨折愈合，降低骨折并發癥發生。目前，臨床主要是與其他手術聯合應用。有研究[30]采用維生素D 輔助股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折，結果顯示治療總優良率為93.54%，隨訪1 個月患者Harris 評分顯著提高。因此，維生素D 輔助股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折總有效率高，可顯著提高患者Harris 評分，且遠期并發癥發生率低，具有較理想的遠期療效，值得臨床加以應用。

3 總結

目前，臨床上股骨粗隆間骨折的治療方法較多，骨科醫生在對患者進行治療時，應該根據患者的年齡、病情選擇最合適的治療方法。同時在術前加強全面評估，在治療中要根據患者的病情進行及時調整，在術后積極地預防，促進患者盡快恢復，保證其生命安全不受威脅。隨著科學技術的快速發展、生物力學、藥物聯合治療理念研究的不斷深入，臨床上對股骨粗隆間骨折的治療方法將更加地成熟，進而獲得更好的治療效果。