針灸治療輕中度壓力性尿失禁的盆底四維超聲指標動態變化＊

穆靚 李佩佩 陳娟 徐姣姣 劉瑋 祁杰 劉莉

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是由于盆底功能障礙導致的一種常見疾病，嚴重影響了女性生活質量，表現為噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時尿液自尿道口不自主地漏出，目前SUI的臨床治療分為手術治療和非手術治療，輕中度SUI患者的非手術治療效果顯著[1-2]。本研究借助盆底四維超聲檢查，旨在研究輕中度SUI女性針灸治療前后盆底肛提肌裂孔解剖結構與功能的變化，并分析針灸治療后的生活質量影響評分改變，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月在陜西省人民醫院泌尿外科定期檢查的輕中度SUI女性48例，平均年齡（41.1±9.5）歲，平均病程（53±17）個月。納入標準：均符合文獻[3]《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》輕中度判定標準；已婚已育、未絕經；全身基本情況尚可；同意參加本研究并能配合1個療程的治療。排除標準：有盆腔手術、放療史；陰道炎癥、泌尿系感染；合并急迫性尿失禁和神經源性膀胱；暈針或金屬過敏；嚴重心律失常；裝有心臟起搏器；生活不能自理；Vasalva動作及縮肛動作無法有效配合。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 盆底四維超聲檢查儀器采用美國GE 公司 Voluson E8 Expert，RAB4-8-D 型容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz；諧波低頻掃查，二維發射角度為70°，掃描深度為7～9 cm，容積獲得擺動角度為 85°。

1.2.2 經會陰盆底四維超聲檢查 所有檢查者在月經干凈后3～7 d進行經會陰盆底四維超聲檢查，檢查前排空大便，適度充盈膀胱，超聲檢查時膀胱內殘余尿量小于50 ml。受試者取仰臥截石位，探頭表明涂抹足量耦合劑，外覆一次性探頭罩，排空氣泡后，再涂抹足量耦合劑，將探頭放置患者會陰區尿道外口與陰道外口間，擠出空氣，使探頭與會陰皮膚貼合。調節分段增益等參數，二維正中矢狀面獲得滿意的圖像，從前向后清晰顯示恥骨聯合、尿道、膀胱頸部、陰道及直腸肛管。啟動四維容積掃描，調整取樣框至合適大小并包含前中后盆腔，采集容積圖像并后處理。在靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作時動態觀察受試者的肛提肌裂孔面積（恥骨聯合后下緣到肛門直腸角間的平面為肛提肌裂孔面積測量層面）。Valsalva動作后計算膀胱頸移動度。針灸治療前后由一名固定的超聲科高級職稱醫師進行超聲檢查測量。

1.2.3 針灸治療方法 由本院針灸科高級職稱醫師進行針灸治療，取穴合谷、三陰交、中髎、骶四、關元、中極、足三里，5次/周，20 次（4周）為1個療程。1個療程結束后再次隨訪調查。

1.2.4 臨床評估 針灸治療前后由泌尿外科一名固定的高級職稱醫生指導患者填寫尿失禁影響問卷簡 表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）[4]，分數范圍0～21分，分數越高尿失禁對生活影響越明顯，并詳細記錄數據。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料先使用K-S檢驗行正態性檢驗，正態分布的計量資料用（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 盆底超聲圖像特點

縮肛狀態時，針灸治療后肛提肌裂孔形態縮小更明顯，肛提肌裂孔內尿道、陰道、直腸依次排列，見圖1。Valsalva動作后，尿道上段活動度減低。

圖1 縮肛狀態時盆底四維超聲肛提肌裂孔重建圖像

2.2 經會陰盆底四維超聲指標

輕中度SUI患者治療后縮肛動作時肛提肌裂孔面積小于治療前，治療后Valsalva動作后膀胱頸移動度小于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；輕中度SUI患者治療前后靜息狀態及Valsalva動作時肛提肌裂孔面積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 48例輕中度SUI患者針灸治療前后盆底超聲測量指標比較（±s）

表1 48例輕中度SUI患者針灸治療前后盆底超聲測量指標比較（±s）

時間 肛提肌裂孔面積（cm2） 膀胱頸移動度（cm）靜息狀態 縮肛動作 Valsalva動作治療前 12.6±1.6 10.9±1.8 19.9±2.8 3.1±1.5治療后 11.9±2.0 8.5±2.1 19.1±2.6 2.0±0.7 t值 1.894 6.012 1.451 4.604 P值 0.061 ＜0.05 0.150 ＜0.001

2.3 IIQ-7評分

輕中度SUI患者治療后IIQ-7評分為（6.0±2.0）分，較治療前的（10.0±3.0）分下降，差異有統計學意義（t=7.686，P＜0.001）。

3 討論

國外一項研究表明，女性終生可能因脫垂或尿失禁而接受手術的概率為11.1%[5]。中國SUI患病率最高的年齡段女性為50～59歲，患病率為28.0%。依據國內最新指南，將SUI分為輕度、中度、重度：輕度指尿失禁發生在咳嗽、打噴嚏時，不需要用尿墊；中度指尿失禁發生在跑跳、快步行走等日常活動時，需要使用尿墊；重度指輕微活動、平臥體位改變時發生尿失禁[3]。

盆底器官相對較為封閉，臨床體格檢查往往不能全面地發現盆底器官的損傷區域。臨床查體可以發現陰道前后壁膨出，但是無法確定膨出物為盆腔的哪種臟器，如前突的直腸或盆底疝。盆底超聲則可以清晰顯示膨出物，彌補臨床查體的這一不足，運用盆底四維超聲觀察盆底肌及尿道的臨床價值已得到肯定[6-8]。龔娥等[9]應用超聲對輕中度SUI的診斷中發現，盆底超聲可清晰顯示SUI患者盆底結構的變化，盆底超聲二維正中矢狀面可清晰顯示膀胱頸，膀胱頸移動度代表前腔室臟器的相對活動度，該研究同時表明，多超聲指標聯合對輕中度SUI的診斷價值明顯優于單一超聲指標。

中文驗證的尿失禁影響問卷簡表（IIQ-7）[4]為國內學者在國際尿失禁專家咨詢委員會2005年提出的問卷[10]基礎上，進行了國人驗證后的問卷，屬A級證據，用以客觀評價SUI對患者生活質量產生的影響。IIQ-7通過患者評分，定量評價了尿失禁對女性日常活動、人際關系及個人情緒等方面產生的影響。

文獻[3]《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》對SUI女性的治療建議，首選非手術治療，尤其輕中度SUI首選非手術治療。盆底肌訓練（即Kegel運動）、行為治療及盆底刺激治療等是常用的非手術治療方式[11-12]，這些非手術治療方式具有并發癥少、風險小等優點，可減輕女性患者的漏尿癥狀。中醫藥對SUI的治療有上千年的歷史，并早已趨向多元化，主要形式有中藥內服、針灸并用、針藥聯合、穴位貼敷、推拿按摩等方法[13]，療程多集中在4～8周。國內學者一篇前瞻性的研究通過尿墊實驗等臨床檢查證實針灸對SUI的治療作用[14]，本研究針灸模式參考上述文獻，但上述研究中并無超聲影像學數據。

對急性缺血性中風弛緩期癱瘓患者開展早期針灸，能有效促進患者的肢體功能恢復，與康復聯合，提高患者生活的獨立性[15]，研究表明針灸對肌肉運動的恢復有良好的療效。現代研究也證實，針刺相關經絡穴位，可協調盆底肌群的收縮節律，有效促進膀胱功能的恢復，在改善SUI方面有良好的臨床療效[14]。所選穴位中以合谷、關元、三陰交、中髎、骶四為主穴，合谷主一身之氣，有補氣行氣之功，關元培元固本，三陰交補血活血化瘀；深刺中髎、骶四，通過刺激支配尿道括約肌及膀胱逼尿肌的神經，促進尿道括約肌與膀胱逼尿肌的收縮節律。

本研究中，輕中度SUI患者治療后縮肛動作時肛提肌裂孔面積小于治療前，治療后Valsalva動作后膀胱頸移動度小于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。輕中度SUI患者治療后IIQ-7評分較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。Kegel運動是尿失禁的重要鍛煉方法，前提是肛提肌群有效的縮肛運動[16-17]，才能達到鍛煉盆底肌的效果。表明針灸治療后肛提肌收縮功能得以改善，尿道活動度減小，針灸有助于SUI的治療，從而有助于改善漏尿對患者生活質量帶來的影響。

綜上所述，中醫針灸作為輕中度SUI一種非手術治療方式，易被中老年女性患者接受。盆底四維超聲顯示輕中度SUI女性針灸治療后，縮肛動作時肛提肌裂孔面積較治療前縮小，盆底肌收縮能力得到鍛煉提高，從而助于提高女性生活質量。