基于路徑分析的方法探討抑郁癥狀對阻塞性睡眠呼吸暫停患者持續氣道正壓通氣治療依從性的影響

衣薈潔，李建祥，張馳，許力月，董霄松，韓芳*

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，臨床上以夜間打鼾、憋醒、日間嗜睡為主要表現，并可引起心血管、神經、內分泌、代謝等多系統及器官功能損害。流行病學調查顯示，我國有20.4%的成人患有OSA，然而80%的OSA潛在患者尚未得到及時診斷和治療［1］。持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）目前是臨床治療OSA最為有效的方法之一［1］。經CPAP治療后，患者的嗜睡等癥狀明顯改善，工作效率和生活質量明顯提高，還可降低交通事故的發生率、醫療保險的投入［2］。然而CPAP治療依從性差是臨床上普遍存在的問題，超50%的OSA患者不能規律使用CPAP治療，并因此限制了CPAP治療的有效性［3］。

生理、心理和治療設備等因素均與OSA患者的CPAP治療依從性密切相關，其中抑郁癥狀在CPAP治療依從性中發揮重要作用。據統計OSA 患者的抑郁癥狀檢出率為5%～63%［4］。有研究指出，抑郁癥狀是CPAP治療依從性差的獨立預測因素［5］，但目前抑郁癥狀對CPAP治療依從性的影響結局尚不明朗；此外，抑郁癥狀與OSA患者其他睡眠功能紊亂、日間功能、生存質量等亦密切相關［6］，然而各變量之間的多重相關關系尚未建立。路徑分析是多元回歸統計分析的一種形式，是通過檢驗因變量與兩個或更多個獨立變量之間的關系來評估各變量因果關系的模型［7］。應用路徑分析的方法可以估計多個變量之間因果關系的大小和重要性，以及各自變量對因變量的直接效應、間接效應及總效應，因此本研究旨在運用路徑分析的方法進一步明確抑郁癥狀與CPAP治療依從性及其中間變量之間的作用通路及因果關系，從而為早期評價與OSA抑郁相關的臨床指標并進行針對性的干預提供理論指導，對于優化CPAP治療效果及改善OSA患者預后具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2021年7月在北京大學人民醫院睡眠中心就醫確診為OSA并接受CPAP治療的177例患者。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》［8］中OSA的診斷標準；（3）中文表達流暢，能夠配合完成問卷填寫；（4）同意并接受CPAP治療。排除標準：（1）其他類型睡眠障礙，如中樞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、快速眼動睡眠行為異常、周期性肢體運動障礙和發作性睡病；（2）此前接受過其他睡眠呼吸暫停相關醫療干預；（3）近兩個月身體狀況不穩定，如被診斷為肺炎、心臟病、甲狀腺疾病、抑郁癥或精神病、肝硬化、癌癥等；（4）酒精及安定類藥物依賴者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經北京大學人民醫院生物醫學倫理委員會審查（批準號：2015PHB187-01），患者均知情同意。

1.2 研究方法 患者首次就診時，記錄其一般信息〔包括年齡、性別、體質指數（BMI）〕，診斷并評估患者疾病嚴重程度，采用流調中心抑郁水平評定量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD-10）評估患者抑郁癥狀，采用失眠嚴重程度指數量表（Insomnia Severity Index，ISI）評估患者失眠情況，采用睡眠功能性結局問卷-10（Functional Outcomes of Sleep Questionnaire-10，FOSQ-10）評估患者日間功能，采用生存質量簡表-12（Short form Health Survey，SF-12）評估患者生存質量。

1.2.1 OSA診斷及疾病嚴重程度評估 對疑似OSA的門診患者采用澳大利亞ResMed公司的Ⅲ級便攜式睡眠監測儀（型號：Nox Medical-T3，NOX-T3）進行診斷。監測參數包括：鼻氣流、血氧飽和度及胸腹運動。NOX-T3至少需300 min記錄時間，使用血氧降低3%作為腦電圖覺醒的替代指標，以確定低通氣發生。OSA嚴重程度分級標準：睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/ h診斷為OSA；5次/h≤AHI＜15次/h診斷為輕度OSA；15次/h≤AHI＜30次/ h診斷為中度OSA，AHI≥30次/ h診斷為重度 OSA［9］。

1.2.2 抑郁癥狀評估 采用CES-D-10評估患者抑郁癥狀，該問卷要求受試者回答過去1周內各項目所描述癥狀出現的頻率，由10個條目構成，每個條目設置“從不、偶爾、經常、總是”4個選項，并以0～3的4級方式記分。各條目評分累加為問卷總分，其中條目5“對未來充滿希望”和條目8“我很愉快”為反向計分條目，總分為0～30分，總分越高表明受試者抑郁傾向越嚴重，＞11分表示存在抑郁癥狀。CES-D-10已廣泛應用于OSA患者，并被證明有良好的信效。該量表Cronbach'sα系數為 0.86，分半信度為 0.65［10］。

1.2.3 失眠情況評估 ISI是臨床應用最廣泛的失眠評估量表［11］，量表共7個條目，采用Likert 5級評分標準進行“1～5分”評分，每個條目設置“無、輕度、中度、重度、極重度”5個選項，各條目評分累加為問卷總分，分數越高表明受試者失眠癥狀越嚴重。失眠分級標準：總分8～14分提示輕度失眠；15～21分提示中度失眠；22～28分提示重度失眠［12］。該量表Cronbach'sα系數為 0.843［13］。

1.2.4 日間功能評估 采用FOSQ-10評估OSA對患者日間功能的影響。FOSQ-10 由 WEARVER［14］在2009年改編，通過對原始FOSQ-30的每個分量表中的條目進行篩選，最后確定10個條目和5個維度，包括：一般情況（2個條目）、活動水平（3個條目）、警覺性（3個條目）、社會功能（1個條目）和性關系（1個條目）。每個條目設置“非常困難、中等困難、有點兒困難、沒有困難”4個選項，并以1～4的4級方式記分，總分為各維度的平均分乘以5，總分20分，分數越高表明OSA患者的日間功能狀態越好［14］。該量表Cronbach'sα系數為0.84，重測信度為0.73［15］。

1.2.5 生存質量評估 SF-12是美國波士頓研究所開發出來的通用型簡明健康調查問卷（SF-36）的簡化版本［16］，共12個條目，包括生理健康總得分（Physical Component Summary，PCS）和心理健康總得分（Mental Component Summary，MCS）2個維度。PCS包括身體功能、角色限制、身體疼痛和一般健康問題；MCS包括關于活力（能量/疲勞）、社會功能、情緒問題導致的角色限制和心理健康問題。各維度參照標準算法轉化為標準化得分，每個條目均按5級評分，其中第 1、5、6（a）、7條采用反向計分方式。量表總分100 分，分值越高說明受試者主觀感覺越好、越健康，分數＞50分表明主觀感覺好于平均［17］。該量表Cronbach's α系數為0.80，分半信度為 0.72［18］。

1.3 CPAP治療及依從性判斷 已確診為OSA的患者，均使用澳大利亞ResMed公司的智能型自動調壓呼吸機（Airsense Autoset S10，ResMed Inc.）進行 CPAP治療，由睡眠專科醫師對呼吸機進行門診調壓并確定壓力范圍，并向患者演示機器和面罩的使用方法，患者將機器帶回家中繼續居家治療。患者居家CPAP治療1周時，由睡眠醫師在Resmed Airview遠程睡眠管理平臺獲取CPAP治療1周的依從性數據。治療依從性判斷標準：（1）患者在使用呼吸機的第1周內有≥70%的夜間應用CPAP的時間≥4 h［19］則認為治療依從性良好；（2）患者在使用呼吸機的第1周內有＜70%的夜間應用CPAP的時間≥4 h則認為治療依從性差。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件 SPSS 27.0 進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析進行變量間的相關性分析；采用Amos 23.0軟件構建結構方程模型進行路徑分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 根據OSA患者第1周CPAP治療依從性情況，將177例患者分為治療依從性良好組和治療依從性差組，其中治療依從性良好組118例，治療依從性差組59例。19.7%（35/177）的OSA患者存在抑郁癥狀。兩組ISI評分、FOSQ-10得分、PCS比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、BMI、AHI、CES-D-10評分和MCS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療依從性良好組患者和治療依從性差組患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between obstructive sleep apnea patients with good and poor adherence to continuous positive airway pressure

2.2 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，OSA患者的CES-D-10評分與ISI評分呈正相關（r=0.65，P＜0.05），與 FOSQ-10 得分（r=-0.51，P＜0.05）、PCS（r=-0.27，P＜0.05） 及 MCS（r=-0.72，P＜0.05） 呈 負相關。此外，抑郁癥狀與CPAP治療依從性（r=0.09，P＞0.05）及 AHI（r=0.07，P＞0.05）無直線相關關系，見表2。

表2 OSA患者抑郁癥狀與生存質量的身體健康、心理健康、失眠嚴重程度以及日間功能的相關性分析Table 2 Correlation analysis of depressive symptoms measured by the CES-D-10 with physical function measured by the physical component summary，mental function measured by the mental component summary，severity of insomnia assessed by the ISI，and activities of daily living measured by the FOSQ-10 in obstructive sleep apnea patients

2.3 OSA患者抑郁癥狀與CPAP治療依從性的路徑分析基于相關性檢驗結果構建結構方程模型，采用最大似然法進行模型擬合優度檢驗，經修正后對模型路徑系數進行估計，結果見圖1。其中χ2/df=1.768，P=0.078，擬合優度指數（GFI）=0.975，調整擬合優度指數（AGFI）=0.933，比較擬合指數（CFI）=0.981，近似誤差均方根（RMSEA）=0.066，絕對擬合指標（SRMR）=0.04，模型擬合度良好，為合理擬合。

根據圖1所示，抑郁癥狀對OSA患者的治療依從性作用機制主要存在以下路徑，各路徑之間的作用系數及P值如表3所示：（1）抑郁癥狀—心理健康狀況—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對心理健康狀況有負向直接效應（β=-0.715，P＜0.01），心理健康狀況對日間功能有正向直接效應（β=0.345，P＜0.01），抑郁癥狀可通過心理健康狀況和日間功能間接影響治療依從性；（2）抑郁癥狀—失眠—生理健康狀況—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對失眠有正向直接效應（β=0.654，P＜0.01），失眠對生理健康狀況有負向直接效應（β=-0.312，P＜0.01），生理健康狀況對日間功能有正向直接效應（β=0.266，P＜0.01），抑郁癥狀可通過失眠、生理健康狀況及日間功能間接影響治療依從性；（3）抑郁癥狀—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對日間功能有負向直接效應（β=-0.195，P=0.02），抑郁癥狀可通過日間功能間接影響患者的治療依從性。

表3 抑郁癥狀與OSA患者CPAP治療依從性之間的路徑系數Table 3 Path coefficients between depressive symptoms and adherence to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea patients

圖1 抑郁癥狀與OSA患者CPAP治療依從性的路徑分析Figure 1 Pathway analysis of depressive symptoms and adherence to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea patients

抑郁癥狀對治療依從性無直接效應，而日間功能對治療依從性有負向直接效應（β=-0.158，P=0.03），抑郁癥狀通過降低OSA患者日間功能對治療依從性產生正向間接影響（β=0.078，P＜0.01）。

3 討論

OSA患者的抑郁發生率高于一般人群，但卻很少引起臨床醫師的關注。JACKSON等［20］運用CES-D評估OSA患者的抑郁癥狀，發現約27.8%的OSA患者存在抑郁癥狀，并且抑郁癥狀能夠解釋24.5%的日間功能降低原因。SHOIB等［21］利用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAM-D）進行抑郁癥狀的篩查，發現OSA患者中抑郁癥狀的檢出率為25.8%。本研究中OSA患者抑郁癥狀的檢出率約為20%，并且抑郁癥狀與OSA的AHI嚴重程度分級無相關性，提示臨床在對OSA患者進行病情評估的同時還應關注生理和心理指標，而CES-D-10 作為篩查抑郁癥的簡易工具，容易實施且可幫助睡眠醫師快速診斷結果，從而早期識別具有抑郁癥狀的OSA患者。

心理健康狀況在OSA患者的生存質量中發揮重要作用［22］，AKASHIBA 等［23］運用 Zung自評抑郁量表（Zung Self-rated Depression Scale，SDS）以及SF-36量表評估了OSA患者抑郁癥狀與生活質量的關系，并證實SF-36中的一般健康感知、活力、角色限制、心理健康維度和總得分與抑郁癥狀的總得分有較強的相關性（r=0.57，P=0.000 1）。本研究中，抑郁癥狀與SF-12的MCS（r=-0.72，P＜0.05）顯著相關，并且能夠解釋OSA患者51%的心理困擾。但抑郁癥狀并不能直接作用于SF-12中的身體健康維度，其可導致OSA患者出現失眠等睡眠紊亂癥狀，進而與OSA患者身體健康狀況下降密切相關。本研究結果與TASBAKAN等［24］的研究相似，該研究中18.8%的OSA患者受到失眠困擾，并且失眠與OSA患者生存質量（使用世界衛生組織生活質量簡表評估）下降顯著相關，特別是身體健康和社會功能損害。在本研究中，抑郁情緒能夠解釋43%的失眠癥狀，由失眠引起的睡眠/覺醒紊亂普遍存在于OSA合并抑郁的患者中，進而導致機體多器官、多系統功能障礙，患者自評身體健康維度得分較低。

FOSQ-10是評估OSA患者睡眠功能結局的特異性問卷，用于評估OSA患者由于日間嗜睡或困倦，精力及體力下降對日常生活行為能力或者日間功能的影響［25］。一項隨機對照試驗研究表明，基線抑郁癥狀可預測OSA患者CPAP治療后日間功能的反應性，當基線CES-D-10評分大于16分時，CPAP治療后FOSQ改善約3.1分［26］。本研究發現OSA患者的抑郁癥狀對其日間功能亦有顯著影響，每增加一個單位的抑郁癥狀，OSA的日間功能降低約20%。生存質量和日間功能是評價OSA患者功能狀態最為重要的指標之一，并可作為OSA治療反應性的評價指標，早期發現OSA患者存在的抑郁癥狀，有利于預測其對睡眠相關功能結局的影響，從而指導醫護人員及早干預。

以往研究評估了抑郁對OSA患者CPAP治療滴定期間治療依從性的影響。有研究者使用正壓通氣壓力（PAP）設備對321例患者進行了為期1周的家庭CPAP治療后，使用醫院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評估患者抑郁情況，發現抑郁患者的檢出率為40.7%。該研究通過構建預測模型發現，抑郁癥狀與CPAP治療依從性較差密切相關［27］。關于抑郁與治療依從性關系的研究尚存在異質性，一項針對178例長期 CPAP 治療的用戶調查發現，抑郁癥狀與較差的CPAP治療依從性之間存在顯著相關性［28］，然而該研究的依從性指標依賴于患者主觀自我報告的CPAP 使用時長。另外一項小型研究指出抑郁癥狀與CPAP治療6個月的依從性沒有關聯（P＞0.1）［29］。本研究發現，抑郁癥狀對CPAP治療依從性無直接影響，但可通過影響患者的心理健康和生理健康造成與睡眠相關的日間功能減退，進而影響治療依從性。由于抑郁導致的OSA患者日間功能減退，其對于身體狀況的擔憂，增加了其使用機器的自我效能感，此類患者對于CPAP治療的依賴程度高于自我報告無日間功能損傷者，因此具有較好的CPAP治療依從性。

綜上所述，本研究表明抑郁癥狀不但存在于OSA患者中，并且與OSA患者的睡眠質量、日間功能及生存質量密切相關，患者的抑郁癥狀越重，其主觀報告的日間功能及生存質量越差。臨床在診療過程中應注意篩查有情緒障礙的OSA患者，此類患者的日間功能相比于沒有受到情緒困擾的人更易受到損害。此外抑郁癥狀雖不能直接作用于CPAP治療依從性，但其可作為OSA患者CPAP治療依從性的潛在預測指標，睡眠醫師應注意評估OSA患者抑郁癥狀及日間功能，日間功能較低的患者對于CPAP治療的依賴程度相對較高。然而主觀報告日間功能良好者，其可能由于滿意于目前的身體狀態從而放棄CPAP治療。因此將抑郁癥狀的篩查納入OSA管理，并關注其對患者日間功能及生存質量的影響，對于改善OSA患者預后、提高個人生存質量、降低醫療保健成本具有重大意義。

作者貢獻：衣薈潔負責文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文；李建祥負責數據收集；張馳負責數據的整理與統計學處理；衣薈潔、張馳負責對結果進行分析與解釋；許力月負責論文的修訂；董霄松、韓芳負責文章的質量控制及審校；韓芳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。