針刺治療在骨性關節炎中的應用進展

王琦丹，袁心儀，楊曉雨，李曉慧，胡銀花，柴東博，常祺，唐亮

（解放軍989醫院，河南洛陽 471031）

根據世界衛生組織（world health organization,WHO）最新全球傳統醫藥調查結果顯示，中國針灸的應用已被全球113個國家認可，居所有傳統醫藥之首[1]。作為中醫傳統治療方式，歷史悠久，具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的效果[2]。而伴隨我國人口老齡化，骨關節相關疾病發病率也不斷提高，其中以骨性關節炎最為常見和多發。中醫視骨性關節炎為“痹癥”，針灸療法作為傳統中醫康復治療，針對骨性關節炎在補肝腎、行氣血、止痹痛等方面療效顯著，除此之外，還能促進患者全面康復，提高日常生活能力[3]。其中，針刺療法作為治療關節障礙的常用方法，在骨性關節炎方面應用廣泛。

1 簡介

1.1 骨性關節炎定義及相關治療方法

骨性關節炎（Osteoarthritis,OA）又稱退行性增生性關節炎骨關節炎，是一種慢性疾病。常見于中老年人和肥胖人群，生理結構改變顯示關節軟骨面骨質增生，臨床主要表現為關節疼痛、腫脹，功能活動受限。其發病與年齡、體重成正相關，女性發病率高于男性。隨著社會人口老齡化進程的加快，以及肥胖發生率的上升，骨性關節炎的患者人數也逐年上升[4]。

根據Kellgren-Lawrence（K-L）分級可將骨性關節炎分為5級，針對各級損傷程度不同，適應有不同治療方法。臨床上多結合患者具體情況與K-L分級制訂治療方案。

①K-L0級：X線顯示正常。減輕關節受壓與周圍肌群運動訓練為治療主要內容。而緩解疼痛常用物理因子治療（低中頻電刺激、熱敷、磁療、蠟療等），中醫內服，中醫外治（括中藥外敷、中藥熏洗、中藥離子導入、中藥蠟療等）等保守治療方法[7]。除此之外，有氧運動可預防骨性關節炎的發展，減輕疼痛，改善功能，促進關節健康，在一定程度上有可能減緩關節炎的進程[8]。

②K-L1級：關節間隙無變窄，可疑骨贅或微小骨贅。臨床基本采用藥物治療來緩解疼痛，改善癥狀。常見的口服用藥包括非甾體抗炎藥、解熱鎮痛藥、軟骨保護藥、硫酸軟骨素等，不同藥物藥理機制不同，效果也各異[5]。硫酸軟骨素的治療療程相對較長，但藥效持續時間也較非甾體抗炎藥長[6]。

③K-L2級：關節間隙可疑變窄，有明顯的輕度骨贅。目前臨床常用的注射藥物主要有糖皮質激素、富血小板血漿（PRP）、臭氧、玻璃酸鈉等。其中，PRP注射對軟骨及其基質的修復具有明顯的促進作用[5]，具有極佳應用前景。

④K-L3級：關節間隙明顯狹窄，骨質有硬性化改變，中度多發骨贅形成。經保守治療無效者，嚴重影響生活質量，可選用手術治療。

⑤K-L4級：關節間隙明顯狹窄，嚴重硬性化改變及明顯關節畸形，有大量骨贅形成。骨性關節炎晚期，同K-L3級選用手術治療，一般包括關節鏡下膝關節沖洗和清理術、關節置換及膝關節融合術等[7]。

1.2 針刺療法應用現狀

針刺療法是指使用不同的針具或非針具，通過一定的手法或方式刺激機體的一定部位（腧穴），以降低功能障礙的方法。主要包括毫針刺法、電針法、頭針療法和其他針法。目前，針刺療法在關節疾病、神經肌肉疾病以及其他非特異性疾病應用廣泛，不僅是傳統中醫學最為重要的一部分，也逐漸被國際醫學所接受并應用。從而可見，針刺療法在醫學應用發展中還有巨大潛力。

1.3 針刺療法治療原理

針刺療法是中醫治療疾病常用的治療手段之一，通過運用不同的手法、刺激不同的穴位以達到調整臟腑氣血、治療疾病的目的。針刺治療疾病的機制尚不明確，經絡和神經系統都可調控機體活動，針刺治療依據經絡取穴，而針刺時產生的刺激主要通過神經傳導，促使神經系統對損傷進行修復[8]。

針刺療法有兩種治療原理：一是鎮痛作用，中醫學認為，不通則痛，氣血不通或經絡受外邪入侵時，人體正常功能受到傷害刺激而產生疼痛。針刺可以疏通經絡、調節氣血從而達到增強循環、減輕疼痛的目的[10]。二是增強免疫的作用，針刺的作用原理主要在于針刺能使人體的神經-內分泌-免疫系統等發生變化，從而發揮對機體的免疫調節作用。針刺治療具有整體性，針刺對機體的免疫功能具有雙向調節的作用，即可提高低下功能，又可抑制亢進[11]。

2 針刺療法在骨性關節炎中的應用

盡管就目前而言，不同研究中得出的OA發病率各有不同，但可以肯定的是，已有相當比例的人群受到OA的影響，其高發部位主要集中于膝關節、髖關節、脊柱關節以及手部關節等。下述為針刺治療在OA各高發部位中的應用：

2.1 針刺療法在膝部骨性關節炎中的應用

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis,KOA）多發于中老年人，是一種退行性病變，以膝關節疼痛、活動受限、關節畸形等為主要臨床表現的慢性關節炎性疾病。西方醫學認為炎癥因子、細胞合成及代謝因子、激素等與KOA發病關系密切，而中醫學將膝骨關節炎歸入“痹癥”范疇。痹病的產生多與風邪入侵機體有關，《素問·上古天真論篇》認為肝腎功能病變可引起人體肌骨功能減退[12]。

針刺治療膝骨性關節炎可采用毫針針刺法、刺絡拔罐法、溫針、灸法等，常用局部和循經取穴相結合的方式進行治療。常用穴位有血海、膝眼、委中、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里等，配穴可選用阿是穴[13]。針刺治療KOA具有明確療效，在臨床研究中針刺在止痛、改善僵硬與日常活動方面具有一定優勢。作為治療KOA的影響因素之一，針刺深度不同對治療效果有影響[14]。有研究發現，深刺法和常規深度針刺法均可以安全有效地改善KOA患者疼痛、僵硬及關節功能受限等癥狀，但深刺法在緩解關節僵硬及改善功能方面效果更好[15]。

江彬等人的臨床研究中采用對照試驗的方法，將KOA患者分為溫針灸組和西藥組。溫針灸組取穴血海、膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里等穴位，針刺得氣后加艾灸治療；西藥組僅口服硫酸氨基葡萄糖片。治療后9周，溫針灸組其僵硬、疼痛評分、膝關節屈曲度較西藥組明顯改善，并且整個治療過程未出現不適反應[16]。潘孝錦等將KOA患者分為治療組和對照組，對照組單純采用西藥治療，治療組在對照組基礎上選取內膝眼、足三里、犢鼻、陰陵泉、梁丘、陽陵泉、阿是穴等穴位進行針刺治療，連續治療3個月后評定療效。結果顯示，治療組總有效率優于對照組，且治療后膝關節評分低于對照組。研究證明，針刺治療膝骨關節炎在止痛，改善僵硬和膝關節活動度等方面的治療效果優于單純采用西藥治療[17]。

以上研究共同說明，針刺治療能顯著改善KOA患者疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀，具有起效快、復發率低、安全性高的特點。針刺治療較西藥治療的療效更好，且治療時間越長，針刺治療效果越明顯。

在臨床治療膝骨關節炎方面，除了采用傳統治療的方法以外，適當低強度鍛煉也是治療膝骨關節炎的有利因素[18]。羅開民等人在治療膝骨性關節炎的研究中，對照組采用單純針刺治療，治療組采用針刺和肌力訓練。治療組患者在疼痛、功能活動等方面有明顯改善[19]。筆者認為，針刺治療可以通過多種途徑來增加機體微循環，增加機體免疫因子的產出，提高機體免疫力，而肌力訓練可增強肌肉力量，改善關節穩定性，提高關節活動能力，兩者結合可進一步改善關節功能，對預防和治療膝骨關節炎并發癥具有借鑒意義。

2.2 針刺療法在髖部骨性關節炎中的應用

髖部骨關節炎（Hip Osteoarthritis,HOA）是慢性進行性骨關節病，分為原發性及繼發性兩種類型。中醫認為其多因長期受風、寒、濕及外傷，邪滯關節經絡，瘀血痹阻不通而出現疼痛[20]。HOA的生理結構表現為髖關節軟骨丟失、骨贅形成、關節囊損傷及關節內壓力增大等，臨床多表現為髖關節疼痛、腫脹、僵硬的功能障礙。HOA多發于中老年群體，發病率僅次于KOA。雖然HOA患者與KOA患者相比年齡大、病程遠，但WOMAC評估的評分顯示，HOA患者在疼痛、僵硬感及關節功能等方面的評分均明顯高于KOA患者[21]。臨床工作一般采用藥物治療以及牽引、針灸、中頻等非藥物治療來緩解此疾病癥狀，較嚴重者則采用髖關節置換、截骨術等外科手術治療[22]。

針刺療法中，髖骨關節炎的治療多選用深刺法，治療主穴選取環跳、居髎、髀關、陽陵泉、足三里等。采用深刺加電針法可緩解疼痛，而采用深刺加溫針灸法則可緩解髖周肌肉痙攣，從而減輕疼痛[23]。魏秀麗等[24]采用了電熱針治療輕度髖骨關節炎。與電針治療相比較，內熱針療效在VAS評分和JOA評分方面較普通電針更顯著。還有學者發現電熱針的機理與傳統銀質針相似，但銀質針在針對慢性軟組織損傷方面相對電熱針有顯著遠期療效，故銀質針在早中期髖骨關節炎的治療中具有巨大發展潛力[24-25]。

2.3 針刺療法在腰部骨性關節炎中的應用

在我國40歲以上人群中，腰椎骨關節炎的發病率為29.4%，并呈逐年增長的趨勢[26-27]。腰椎骨關節炎（Lumbar Osteoarthritis,LOA）又稱為腰椎退行性骨關節病、腰椎增生性骨關節炎或者腰椎骨質增生癥等，其臨床表現主要為間歇性腰背部酸痛、沉重，晨僵及活動受限，早期“休息痛”，活動相關性疼痛，部分患者伴有下肢放射痛。LOA的發病機制主要包括骨贅形成、椎體失穩、關節軟骨硬化及破壞等[28]。腰椎骨性關節炎屬中醫學“痹證”范疇，病位在腰椎，由內因先天稟賦不足或年老體衰和外因風寒濕侵襲共同引發。《素問·痹論》言：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，闡明了LOA的病機為正氣不足，風寒濕邪入侵腰椎經脈肌肉，導致氣血運行不暢、經絡關節痹阻，故治療當補益肝腎、祛風散寒除濕、活血通絡止痛[29]。

針刺則具有補肝腎、強筋骨、祛風散寒除濕和活血通絡止痛等作用，因其治療安全、無毒副作用、臨床療效好且患者復發率低，故在腰椎骨關節炎臨床應用廣泛。臨床上取穴多為腎俞、大腸俞等背俞穴，委中、昆侖等膀胱經經穴，以及督脈中命門、腰陽關等穴位。此外，在臨床治療中，以腰夾脊穴為主穴進行針刺治療也較為常見，因其是經外奇穴，其定位又與腰椎關節突關節體表投影點相近，故針刺該穴，直達病所，具有補腎壯骨、祛瘀通絡、通利腰腿的作用[30]。張萬龍等[31]對60位LOA患者進行了針刺治療與偏振光照射治療的療效對比。針刺組采用雙側腎俞、大腸俞、腰眼、環跳、秩邊、委中、太溪等穴位的針刺治療，而對照組則采用了點式直線偏振光照射治療。兩組各經10次治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）和健康調查簡表（SF-36）生活質量評分均有改善，且針刺組的改善較對照組更為顯著（P＜0.05）。

臨床上針刺治療LOA也常配合艾灸采用溫針療法治療，效果亦較明顯。沙宇宏[32]采用溫針為主治療腰椎骨質增生癥患者300例，取督脈循行線上L2～S1的棘突間行溫針灸，配合針刺肝俞、腎俞，伴有下肢放射痛癥狀者配合環跳、陽陵泉等進行治療，10次為1個療程。結果顯示，治療最短5次取效，最長3個療程顯效，治療總有效率為99.3%。宋南昌等[33]用溫針灸治療腰椎骨質增生癥患者200例，選取腰椎夾脊穴（以病變椎體為主，若病變椎體多者，則取首尾椎骨夾脊穴或間隔1～3個椎體選取夾脊穴），針身與皮膚呈60°角，向棘突方向進針，以得氣為度，輔以辨證分型取穴，配合用艾灸架進行溫針灸，治療總有效率為94.5%。

2.4 針刺療法在手部骨性關節炎中的應用

手部骨性關節炎（Hand Osteoarthritis,HOA）多由慢性勞損、關節退變以及遺傳等因素引起，臨床多累及遠端指間關節和第一掌指關節，主要表現為局部骨性膨大、變形、僵硬、疼痛、腫脹及功能障礙等[34]。針對手部骨性關節炎的治療，至今尚無特效療法，多以對癥治療為主，應用藥物控制，結合外敷、熏蒸、針灸等進行綜合治療。當患者出現功能嚴重受限、無法忍受的疼痛且保守治療無效時，考慮手術治療[35]。

HOA在中醫診療中屬“痹癥”，具有病程長、反復發作、不易治愈的特點。在中醫學的臨床應用中，火針治療HOA見效快、療程短，故建議使用火針作為HOA的一種治療手段。祁秀榮對46例HOA患者進行了1～3個療程的火針治療，治療選取局部阿是穴進行火針快速點刺，并在點刺后進行關節屈伸活動擠出炎性積液[36]。實驗結果顯示，治療結束1月后，治療的總有效率達97.83%，其中治愈占比60.87%，可以證明火針能夠有效改善患者的癥狀和體征，具有較好的療效。李和等[37]對針刺聯合火針治療HOA與單純應用藥物治療HOA進行了隨機對照試驗，將80例HOA患者隨機分為針刺組和藥物對照組，其中針刺組患者進行患側三間、中渚、后溪穴針刺治療聯合局部阿是穴的火針點刺治療，藥物對照組患者僅應用扶他林進行治療。兩組患者均在2個療程后觀察療效，結果顯示，兩組治療均在疼痛評分、功能表現和臨床體征方面有所改善，且針刺組治療效果明顯優于藥物組。目前，除了單一中醫針刺治療和西醫藥物及手術治療外，部分學者認為中西醫聯合治療HOA具有較好療效。葉偉斌等提出，針刺治療聯合塞來昔布治療HOA具有顯著療效，相對于單純的西藥治療而言，其對疼痛和氧化應激損傷的改善更加明顯，可以更有效地改善患者功能活動[38]。

3 總結

骨性關節炎（OA）是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的疾病，分為原發性和繼發性兩種類型，其病理特征主要為關節軟骨變形破壞、軟骨下硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變等。OA主要發作于膝、髖、脊柱及手等關節，臨床多表現為關節疼痛、活動受限、關節畸形、骨摩擦音和肌肉萎縮，嚴重影響了患者的工作與娛樂活動參與，造成了患者的經濟及心理負擔。OA的重要高危因素包括年齡和肥胖，所以隨著社會老齡化的加快及肥胖率的增加，OA的發病率也在不斷上升[39-40]。

從臨床癥狀及病理性質來講，OA屬中醫學“痹癥”的范疇，多由風濕寒等病邪侵襲和患者自身稟賦不足或年老體衰共同導致。“肝弱不足以柔筋，腎虛不足以養骨”，復感風寒濕邪，氣血阻滯，最終邪氣結聚于關節導致關節變形、活動不利。針刺治療歷史悠久、應用廣泛，可以補益肝腎、強健筋骨，《靈樞·經筋》中所提到的“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”也證明了針刺療法對于痹癥的治療有效。運用針刺療法治療OA臨床療效好、安全性高，無明顯不良反應，治療便宜，能夠快速緩解患者癥狀，減輕患者在生理、心理等方面的壓力，提高治療的接受度和依從性。

不同針型、不同針刺深度、不同選穴對于OA的治療效果不盡相同。有學者提出，現代針刺治療OA選取的主穴即是阿是穴。巧妙運用阿是穴，對癥施針，輔以合適手法，往往可起到立竿見影的療效。結合阿是穴與主要的腧穴和原穴即為OA的現代針刺臨床選穴方法。除了單獨應用針刺療法外，目前已有研究表明，綜合治療OA具有較好療效。針刺療法結合運動訓練可以更好地增加病變周圍肌肉肌腱柔韌性、增強關節穩定性；針刺結合西藥治療既可即刻緩解局部癥狀，又可通過藥物更好控制病情發展，對因對癥共同治療；針刺聯合火針治療，不僅可以緩解疼痛癥狀，又可以釋放炎性關節積液，抑制炎癥發展，促進組織修復，恢復患者功能。

雖然目前針刺療法的原理尚未完全明確與證實，在除膝、髖、脊柱及手關節外的其他關節炎中應用研究樣本數量較少，缺乏普遍性，不能充分解釋其應用的深層機制，但針刺治療在臨床應用中療效仍值得肯定。

綜上所述，針刺療法在骨性關節炎治療上的潛力是巨大的，值得臨床進一步推廣應用。隨著中醫學的不斷復興與推廣，相信有更多的學者能夠破開迷霧，將針刺治療發揚光大。