老年高血壓與衰弱發病機制及相關臨床研究

林湘，張旺生，陳成

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350001）

我國已經進入人口老齡化快速發展階段，老年高血壓是危害老年人生存和生活質量的重要因素。老年高血壓與衰弱關系密切，往往呈伴隨狀態。國內外相關研究[1]通過對照研究發現老年高血壓患者常常因機體功能減退而伴隨衰弱狀態，其發生心腦血管意外甚至死亡的風險遠遠超過無衰弱老年高血壓患者。由此可見，老年高血壓與衰弱密切相關，二者可能是互相影響的惡性循環，故本文將從發病機理與臨床研究角度出發，分別論述兩者中西醫發病機制及臨床研究的相關性。

1 西醫發病機制

1.1 老年高血壓發病機制研究 老年高血壓發病機制主要與大動脈功能減退、周圍血管阻力增加、β腎上腺素能系統反應性降低、腎臟排鈉能力下降等相關。年齡的增加及各種心血管危險因素導致血管內皮功能受損，血管炎癥、氧化應激反應等導致大動脈硬化、彈性下降，動脈舒張功能隨之減退，進而引起收縮壓代償性升高而發生高血壓[2]。周圍血管阻力增大也會導致高血壓的發生[3]，老年人由于小動脈的重構引起管腔狹窄和血小板功能生理性增強，血流動力學改變引起血管阻力增大。再者，老年人體內去甲腎上腺素清除能力下降，去甲腎上腺素堆積導致血管收縮程度加重、血壓增高；血管平滑肌細胞中β受體也隨年齡增長而減少，造成α受體過多，對去甲腎上腺素敏感度增高，引發血管收縮力加大[4]。腎臟功能隨著年齡增加也逐漸衰退，排鈉能力下降，水鈉潴留也能引起血壓代償性升高[5]。

1.2 衰弱發病機制研究 衰弱是指老年人機體功能減退從而引起一系列健康問題。截至目前，衰弱的發病機制并未十分明確，多數研究認為衰弱是多因素造成的[6]，主要表現在慢性炎癥反應、免疫系統衰退、內分泌系統紊亂等方面，其中慢性炎癥所引起的炎性衰老是衰弱發病最可能的機制。炎性因子（白介素6、CRP、腫瘤壞死因子-α等）作為分子遞質可通過氧化應激、細胞周期阻滯、細胞凋亡等途徑誘導細胞衰亡，促成肌少癥，而肌少癥被認為是衰弱的前兆，可進一步導致衰弱；免疫系統是機體受到損傷時的防御屏障，保護機體免受病原體傷害，然而隨著年齡的增大，持續的抗原過載導致免疫系統紊亂衰退，從而發生衰弱；此外，下丘腦-垂體-腎上腺及其他激素也可能參與衰弱的發展過程，閉經后女性雌激素下降及老年男性睪酮水平降低可導致肌容積減少和肌力下降，并且有研究發現衰弱人群血中的脫氫表雄酮水平明顯低于健康老年人[7]。

1.3 老年高血壓與衰弱的共同發病機制 通過以上病機分析得出，炎癥和氧化應激可能是兩者存在的共同的生理病理過程。薈萃分析報道，衰弱老年人與原發性高血壓患者的血管改變情況高度相似，主要體現在血管結構和功能方面，特別是高炎癥反應。衰弱和衰弱前期者血清C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6、白細胞和纖維蛋白原的水平較健壯者更高[8]。氧化應激標記物包括脂蛋白磷脂酶A2、異前列腺素、丙二醛、8-羥基-20脫氧鳥苷、活性氧代謝物衍生物和蛋白質羰基化水平與衰弱相關，并且有證據表明[9]衰弱者的抗氧化成分如維生素C、E和α-生育酚等水平較低。此外，橫斷面研究發現[10]，衰弱前期和衰弱的老年人動脈硬化的發生率更高，動脈硬化可能有助于解釋衰弱和心血管病之間的關系。隨著衰弱的發生，各個系統儲備下降，全身血管失去彈性導致動脈硬化，進而引起高血壓、中心動脈血壓升高及靶器官損害等情況發生。

2 中醫病機分析

2.1 老年高血壓中醫病機 傳統醫學中無老年高血壓的確切病名，但據其頭暈、頭痛等的臨床癥狀表現，可歸納在“眩暈”、“頭痛”等范疇。本病常見年老體虛之人，先后天之本虧虛所致。總病機為本虛標實[11]，肝腎陰虛為本，風、火、痰、瘀為標。陸艷秀等[12]認為老年高血壓的病機主要與肝脾腎的虧虛關系密切。脾為后天之本，年老后天之本虧虛，脾虛生痰，痰濕困脾，不能運化升清，致清竅受蒙而發生眩暈；年老或久病腎精不足，乙癸同源，以致肝腎之陰虧虛，陰不制陽，肝陽生風從而引發高血壓。顧健霞[13]表明老年人多因肝脾腎的精氣不足引起氣機逆亂、水谷精微運化失常、因虛致多痰多瘀等導致高血壓發生。久病體虛無力推動血行致瘀血阻絡，瘀血停滯，經脈受阻，氣血不能上榮于頭目導致眩暈。韓旭教授[14]通過總結臨床經驗，發現老年高血壓病以肝腎陰虛陽亢為主，日久陰損及陽，出現陰陽兩虛，常見于老年高血壓發展后期。

2.2 衰弱中醫病機 中醫學中無衰弱確切病名，但結合老年人衰弱的癥狀分析，可歸為“虛勞”、“衰老”等范疇，常因先天稟賦薄弱、煩勞過度、飲食不節、大病久病、誤治失治等原因導致人體陰陽失調、生理功能減退、肢體失用廢用為主的病證，因虛致病或為因病致虛，在臨床比較多見，其總病機可概括為五臟虛衰[15]。《醫門補要》道“人至老年，未有氣血不虧者”，老年人氣血儲備隨著年齡的增長逐漸衰弱，五臟衰弱，邪犯機體導致老年人一系列疾病發生，即劉完素所謂“衰老受邪”。《素問》曰“精氣奪則虛”、“人年老……五藏皆衰”，也說明老年衰弱系由五臟衰弱所致。鐘文等[16]認為老年人衰弱、肌少證基本病機都是“元氣虧虛”。李金輝等[17]提出衰弱與五臟虛弱相關，五臟氣血虛衰是老年衰弱的最主要病機。劉柳[18]也總結衰弱病機為五臟虛，以脾腎虛為主，氣血陰陽失調導致功能廢退，是一個動態發展過程。

2.3 老年高血壓與“虛”的相關性 老年人全身各臟器生理功能減退，五臟虛損，氣血陰陽虧虛，病屬“衰老”，衰老常致全身多種疾病發生，以血管相關疾病為甚，如血管彈性變差、血壓調節失常等，從而引誘心病發生。從中醫的整體觀念看，虛勞與老年高血壓病相互影響，互為因果，惡性循環。《素問·至真要大論》中記載“太陰司天，濕淫所勝……時眩……病本于腎”，《素問·海倫》中記載“髓海不足，則

腦轉耳鳴，脛酸眩”，均充分說明了老年高血壓疾病發病與虛相關。明·張景岳亦認為，虛是常導致眩暈發生的病理因素，強調“無虛不作眩”。安徽省名中醫陳曉昱教授[19]通過總結理論及臨床經驗，認為老年高血壓發病以肝腎陰虛為本，治法以滋陰潛陽為主。汪磊等[20]認為，臟腑虛衰、精氣血不足是老年高血壓病的發病基礎，老年高血壓的治療應從治本出發，補虛扶正再兼以治標。時敏等[21]也認為，老年高血壓以虛為主，最常見證型為腎氣虧虛，補益腎氣類的方藥在治療老年高血壓方面取得顯著療效。此外，《黃帝內經》指出肝氣腎精的損耗隨著年齡的增長愈發明顯，加上老年人臟腑機能日漸衰退，因而大大增加了患高血壓的風險。老年高血壓患者多因衰老，打破自身肝腎陰陽平衡，多表現為頭痛目脹、眩暈耳鳴癥狀。還有大量研究表明，老年高血壓后期多發展為陰陽兩虛證。

3 臨床相關研究

3.1 衰弱的西醫臨床研究

3.1.1 衰弱的評估方式 目前國際上尚無老年衰弱綜合征公認的評估量表，根據量表的測量維度不同，分為衰弱表型（FP）和衰弱指數（FI）兩類[22]，其中衰弱表型（FP）[23]是目前臨床應用最早、最廣的衰弱評估方法，用非自主性體重下降、虛弱、疲勞、步速下降和低水平體力5項內容評估衰弱。

3.1.2 衰弱參數與高血壓的相關研究 衰弱作為一個重要的老年綜合征，與很多系統衰退有關，肌肉減少癥、營養不良也是衰弱發生、發展的重要機制，故衰弱常用參數包括握力、步速、肌圍、血清白蛋白、預后營養指數（PNI），這些參數在高血壓發病中也有意義。Fried評估量表[23]明確指出握力和步速是診斷的重要組成部分，握力和步速是衰弱的獨立預測因子，吳紅梅[24]在研究握力與高血壓的關系中得出高血壓人群往往存在握力下降的結論，與高血壓容易合并衰弱的研究一致；國際上常以步速＜0.8m/s為慢步速，研究表明[25]血壓低者其步速和認知功能降低，低步速可致血壓降低及提高死亡率。另有報道指出[26]，肌圍可作為營養不良的指標，衰弱的過渡階段往往存在著肌圍減少。血清白蛋白、預后營養指數均是評估營養情況的客觀指標，Hebeler KR等[27]研究發現，ALB可作為經導管主動脈瓣置換術后1年存活率的衰弱標志物。還有研究發現[25]，高PNI能客觀反映患者的營養水平和炎癥狀態，預測老年高血壓患者營養狀態、并發癥發生率及預后情況。

3.2老年高血壓與衰弱的西醫臨床研究

3.2.1 老年高血壓患者衰弱檢出率高 國內外研究均表明，老年高血壓和衰弱發生率呈正相關。韓國學者Kang MG等[28]對超過65歲的韓國老年人進行衰弱檢測，發現44.2%的老年人處于衰弱狀態，其中合并高血壓的患者超過六成。巴西研究員Aprahamian I等[29]選取619例老年人進行高血壓篩查，結果顯示衰弱組的高血壓發病率高于總樣本高血壓發病率。國內也有相關文獻報道[30]我國老年高血壓患者中衰弱檢出率為23.1%，并發現合并衰弱的老年高血壓患者多存在年齡大、并發癥多等情況。

3.2.2 衰弱與體位性低血壓（OH）相關Basile G等[31]通過分析老年高血壓患者血壓與衰弱的關系發現，80%的老年高血壓患者合并衰弱，且收縮壓與FI呈負相關。趙清華等[32]通過隊列研究老年住院患者血壓水平與衰弱之間的關系，發現FI越高，全天各時段收縮壓、舒張壓普遍越低，并認為收縮壓下降是老年人不良預后的表現。Soysal P等[8]通過臨床觀察發現合并衰弱的老年高血壓患者容易發生體位性低血壓，從而增加死亡風險。因此，越來越多學者認為應以衰弱狀態作為分層指標[33]，合并衰弱的老年高血壓患者的降壓要求應適當放寬。

3.3 老年高血壓證型與衰弱的臨床研究 老年高血壓中醫證型與衰弱的臨床客觀化研究較少，主要是通過Fried表型進行衰弱評估分為非衰弱期、衰弱前期、衰弱期，鮮有對于衰弱具體客觀參數的臨床研究。訾勇等[34]通過分析福州閩侯區老年高血壓合并衰弱的患者中醫證型分布，發現以痰濕內阻、陰虛陽亢為主，其中痰濕內阻患者TC、LDL-C最高，考慮與五臟功能衰退、運化功能下降導致膏脂堆積有關。王涵[35]通過對86例老年高血壓患者進行衰弱評估及動態血壓監測，得出結論為衰弱與清晨SBP、24hPP獨立正相關、與dPP、nPP獨立負相關，合并衰弱的患者主要分布在腎精不足、陰陽兩虛證兩組中，且衰弱前期轉變衰弱期時證型間痰瘀互結證轉向陰陽兩虛證較多。

4 不足與展望

老年高血壓與衰弱在西醫發病機制及中醫病機上已被證實存在相關性，但以現象方面的觀察居多，缺乏更深的機制研究；對于兩者相關性的臨床研究較少，多集中于老年高血壓合并衰弱的發生率、衰弱對老年高血壓血壓變異性的影響，研究樣本量少、缺乏多中心、隨機、雙盲的臨床研究；且對于老年高血壓中醫證型與衰弱相關性的研究更是寥寥無幾，值得進一步研究完善。因此，在基礎研究方面，可進一步研究相關信號通路，進行蛋白質組學、代謝組學等多組學聯合的實驗結合臨床模式深入探討兩者相關機制；在臨床研究方面，通過以上對西醫發病機制的探討，不難發現老年高血壓與衰弱存在共同發病機制，而中醫也認為老年高血壓與虛密切相關，故推測衰弱與老年高血壓中醫證型中的“虛”可能有關，可多開展大規模、多中心、隨機雙盲的臨床研究，進一步采集衰弱參數為老年高血壓中醫證型中的“虛”提供客觀辨證依據，為中醫臨床提供更準確便捷的診療方案。