重癥監護室顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染病原學特征及影響因素

張余兵，黎春盛，劉佳靖，葉慧娟

（福建省南平市人民醫院，福建南平 353000）

隨著我國經濟的不斷發展，交通事故、高處墜落等意外事故逐年增多，顱腦損傷也逐漸增多[1]。顱腦損傷顱內感染是臨床上常見的神經外科疾病，由于患者處于應激狀態可引起腎上腺素、糖皮質激素分泌增加，造成內分泌和免疫功能紊亂，加上患者常存在不同程度的意識障礙，呼吸道內分泌物得不到清理，也容易誘發肺部感染[2]。肺部感染往往是加速患者病情惡化、增加死亡率的重要原因[3]，因此預防顱腦損傷顱內感染患者合并肺部感染對改善預后、提高治愈率具有重要意義。為此，本研究選擇重癥監護室收治的顱腦損傷顱內感染患者作為研究對象，針對合并肺部感染患者進行病原菌分布及影響因素分析，旨在為臨床預防與治療工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月本院重癥監護室收治的98 例顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染作為研究組，其中男56 例，女42 例，年齡35～70（53.38±6.12）歲。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）經影像學CT 或核磁共振及實驗室檢查確診為顱腦損傷顱內感染；（3）經肺部CT 或X 光、痰培養確診為肺部感染。排除標準：（1）患者在顱腦損傷前已經存在肺部感染；（2）長期服用免疫抑制劑、糖皮質激素等免疫抑制劑；（3）嚴重肝腎功能異常；（4）放棄治療1周內死亡者；（5）精神病患者。同期收集100例顱腦損傷顱內感染患者未并發肺部感染的患者作為對照組，其中男57 例，女43 例，年齡35～70（52.89±5.77）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究均知情同意，本研究應醫院倫理委員會審批備案，符合倫理學標準。

1.2 采集及鑒定方法 由專業技術人員采集顱腦損傷顱內感染患者的腦脊液及痰液送至檢驗科微生物實驗室進行培養鑒定，嚴格執行無菌操作。儀器為法國生物-梅里埃ATB 系列微生物檢驗儀及其配套細菌鑒定試條，培養24h 以上。質控菌株為北京中科質檢生物技術有限公司生產，耐藥性分析采用紙片擴散法，藥敏紙片由英國OXoid公司生產。

1.3 統計方法 所有數據采用SPSS 21.0 統計軟件進行處理，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

2.1.1 未并發肺部感染者100 例重癥監護室顱腦損傷顱內感染未并發肺部感染患者腦脊液共檢出130株病原菌，主要包括革蘭氏陽性菌78 株（60.00%）、革蘭氏陰性菌43 例（33.08%）、真菌9 株（6.92%）。革蘭氏陽性菌包括金黃色葡萄球菌（30.00%）、表皮葡萄球菌（20.77%）及肺炎鏈球菌（9.23%）；革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌（16.15%）、銅綠假單胞菌（13.85）及鮑曼不動桿菌（3.08%）；真菌以白色假絲酵母菌（4.62%）、新型隱球菌（2.31%）為主，詳見表1。

表1 重癥監護室顱腦損傷顱內感染未并發肺部感染患者的病原菌分布情況

2.1.2 并發肺部感染者病原菌分布98 例重癥監護室顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的痰液標本共檢出病原菌120 株，包括革蘭氏陽性菌36 株（30.00%）和革蘭氏陰性菌84株（70.00%）；革蘭氏陰性菌主要為金黃色葡萄球菌（18.33%）和溶血性葡萄球菌（11.67%），革蘭氏陰性菌分別為鮑曼不動桿菌（30.00%）、肺炎克雷伯菌（16.67%）、銅綠假單胞菌（13.33%）、大腸埃希菌（10.00%），詳見表2。

表2 重癥監護室顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的病原菌分布情況

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 分析結果顯示：年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎疾病、開放性損傷、多發性損傷、有創機械通氣均是顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的影響因素（P＜0.05），而性別、酗酒史、使用抗菌藥物與顱腦損傷顱內感染并發肺部感染無關（P＞0.05），詳見表3。

表3 重癥監護室顱腦損傷顱內感染并發肺部感染影響因素的單因素分析（例/%）

2.2.2 多因素分析 根據多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎疾病、開放性損傷、多發性損傷、有創機械通氣均是顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表4；賦值情況見表5。

表4 重癥監護室顱腦損傷顱內感染并發肺部感染影響因素的多因素分析

表5 影響因素賦值說明

3 討論

近年來，我國顱腦損傷發生率逐年上升，病死率可高達30%～50%[4]。目前手術是最有效的直接治療方式，但因其創傷較大、侵襲性操作較多，很容易并發感染，影響預后。而肺部感染則是顱腦損傷患者的常見并發癥，術后感染率可高達65%以上[5]。這主要是由于顱腦損傷后患者免疫力下降，手術操作導致呼吸道及手術切口暴露，呼吸道黏膜受損，纖毛清除能力減弱，導致肺部感染風險增加。因此，肺部感染是顱腦損傷患者的危險因素，采取針對性措施預防顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染對改善預后、提高治愈率尤為重要。

隨著廣譜抗生素的廣泛使用，病原菌感染的種類越來越多，增加了治療難度。在本研究中，顱腦損傷顱內感染未并發肺部感染患者腦脊液共檢出130株病原菌，主要包括革蘭氏陽性菌78株，占60.00%；革蘭氏陰性菌43 例，約占33.08%；真菌9 株，約占6.92%。感染的病原菌多為革蘭氏陽性菌，且大多是凝固酶陰性的葡萄球菌。凝固酶陰性的葡萄球菌屬于人體腸道、皮膚的正常菌群，大多為條件致病菌。當人體免疫功能下降，條件致病菌進入非正常寄居部位在局部會形成生物膜，使藥物難以發揮正常作用[6]。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，其是臨床上常見的獲得性感染病原菌，是人類腸道內的正常菌群，具有很強的生命力，但當其侵入人體其他系統就容易引發感染[6]，這與劉巖[7]的報道大致相同。

重癥監護室顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的痰液標本共檢出病原菌120 株，包括革蘭氏陽性菌36 株和革蘭氏陰性菌84 株。感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，主要為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌存在于人體呼吸系統、消化系統及生殖系統中，為條件致病菌，當機體免疫力下降就會成為優勢菌迅速生長，成為致病菌。鮑曼不動桿菌是ⅠCU 患者下呼吸道感染的主要病原菌[8]。革蘭氏陽性菌主要以金黃色葡萄球菌為主。通過對比發現，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌是顱內感染和肺部感染的共同致病菌，說明這些細菌是顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的高感染性致病菌，可以作為臨床醫生選用抗菌藥物的參考依據。

顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的影響因素有很多。隨著年齡的增長，人體各種臟器功能和免疫系統的功能逐漸衰退，新陳代謝也隨之降低，對病原菌的抵抗力也會下降，有利于病原菌的繁殖[9]。因此，年齡是顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的危險因素。長期吸煙可導致氣道內分泌物增加，粘液過度分泌，氣道阻力升高，引發肺部感染，是重型顱腦損傷患者術后肺部感染的危險因素[10]。ⅠCU病房可能存在多種病原菌，患者住院時間越長，病原菌進入呼吸道并發感染的風險就越大[11]。休克時機體處于微循環障礙的狀態，患者多存在心、肺等臟器灌注不足，導致呼吸道黏膜對病原菌清除能力下降，引發肺部感染[12]。合并基礎疾病的患者代謝處于高應激狀態，淋巴細胞、中性粒細胞、吞噬細胞對抗原反應力減弱，引起機體免疫力下降，容易誘發肺部感染[13]。研究表明，開放性損傷、多發性損傷是顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的主要危險因素[14]。另外，有創機械通氣的患者呼吸道黏膜暴露于空氣之中，細菌易侵入，時間每增加一天，患者肺部感染的幾率就增加1%～3%[15]。因此，有創機械通氣是顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的獨立危險因素。

綜上所述，重癥監護室顱腦損傷顱內感染患者并發肺部感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，年齡≥60 歲、有吸煙史、住院時間＞2 周、休克、合并基礎疾病、開放性損傷、多發性損傷、有創機械通氣均是顱腦損傷顱內感染并發肺部感染患者的獨立危險因素，臨床應采取針對性措施，加強感染監控，降低肺部感染，改善預后，提高治愈率。