全民生命末期品質照護培訓課程實踐體驗的質性研究

項巧珍，吳林曄，劉彩霞

浙江醫院，浙江杭州 310030

據統計，我國每年約有600萬人需要接受安寧療護服務[1]。隨著老齡化進程的推進及癌癥發病率的上升，民眾的安寧療護需求與日俱增。安寧療護從業人員的教育及培訓是保障服務質量的關鍵[2-3]，但目前存在形式單調、培訓內容未成體系、評價模式單一等問題[2,4-5]。全民生命末期品質照護培訓(Quality End of Life Care for All○C,QELCA○C)課程是英國推出的以改善臨終患者照護品質為目的的培訓課程[6-7]。該課程由英國圣克里斯托弗安寧院(St Christopher Hospice)培訓總監Liz Bryan創建[7]，通過對參訓者進行2～3 d的系統培訓，使得參訓者掌握QELCA○C課程的理念、教學模式和方法，再回到原單位，組建6～8名人員的學習團隊，按規范化要求完成“五天課程”和“行動學習”。2015年，QELCA○C課程傳入我國,截至2021年12月，已培育了112名緩和醫療培訓師，285名QELCA○C學員參與課程，但培訓后的成效卻鮮見陳述。本研究通過質性研究方法探討QELCA○C學員實踐后的體驗，為完善安寧療護培訓提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2019年11月至12月在浙江省某三級甲等醫院醫護人員及志愿者團隊中招募受訪者。招募要求：2年及以上臨床或安寧緩和志愿工作經驗；全程參與QELCA○C培訓課程；年齡≥18周歲。樣本量按照訪談資料飽和原則確定，當不再有新的主題出現視為飽和，最后納入7名QELCA○C課程學員，一般資料見表1。

1.2 研究方法

本研究采用描述性質性研究方法，遵循自然詢問的一般原則，不事先設置變量和理論假設，旨在用日常語言直接描述受訪者的體驗或事件[8]。

1.2.1資料收集方法

本研究采用面對面半結構式訪談的方式收集資料。參考QELCA○C課程相關研究及相關文獻[2-7,9-10]，結合1名質性研究專家及1名安寧療護專家的建議確定訪談提綱。訪談提綱：“是什么吸引您來參加這個課程？”“您在培訓中有遇到什么困惑？您具體是怎么解決的？”“談談您對課程的看法？”等。訪談時間及地點以學員方便為主，訪談過程中鼓勵學員講述，訪談后24 h內進行錄音轉錄，對涉及對方隱私的信息予以去隱私化處理。

1.2.2資料分析方法

本研究采用Hsieh等[11]的傳統內容分析法分析資料。

1.2.3質量控制方法

本研究中的研究者均有質性研究經驗，團隊成員定期探討分析并解決問題，同時邀請護理質性研究專家進行質量把控。其次，資料分析由2名研究者獨立完成，再進行討論后決定具體的主題、亞主題。最后，研究者在研究過程中不斷進行自我反思，以減少對研究結果的影響。

表1 QELCA○C學員一般資料

2 結果

2.1 主題1：參與課程的原因

2.1.1日常工作及生活中有需求

學員在日常工作及生活中經歷患者或家屬離世，卻發現自己很難去幫助他們，從而衍生出學習安寧療護的想法。有學員表示臨床工作中安寧療護的需求較大。P5：“像我們這種老年科(綜合病房，偏向老年科)的話，其實安寧療護這塊應該就是包含老年學科里面，不可避免要面對的，學學總是好的。”而有些學員經歷過朋友的離世，發現自己很難幫助他，留下了遺憾。P3：“我觸動比較大的是有個同學，那時候關系挺好的，然后突然去世了，這個人從此就淡出我的生活……因為這個東西覺得有點愧疚。”

2.1.2希望得到專業的培訓

大多學員感到自身對安寧療護的認知及實踐能力有待提高，希望通過該課程獲得指導。有學員認為參加此課程是對自我的一種挑戰。P1：“有這樣比較專業的培訓，質量肯定還是蠻好的，我想來挑戰一下。”也有的學員已經有一定的實踐經驗，希望學習更多的知識來強化安寧療護的理念。P3：“可以(再)接受專業的培訓(蠻好的)……不間斷的這種，能夠不斷地強化這種觀念。”有些學員希望有更系統性的學習。P2:“之前門診碰到一些病人，感覺單用技術手段，也不能很好地緩解他的整體痛苦，覺得可能需要更多地學習系統的知識。”

2.1.3興趣愛好的驅動

部分學員對安寧療護及課程設計感興趣，而產生學習的動力。有學員表示自己對安寧療護感興趣。P4：“首先我是對安寧療護感興趣。”也有學員表示死亡的話題很吸引人，很想了解死亡相關的知識。P5：“其實每個人對生命或者對死亡這個詞總是會有一點點吸引力的。”亦有學員是因對教學工作充滿熱忱，想了解QELCA○C的具體教學設計而參加課程。P6：“我很喜歡做教學，我喜歡的東西，有時候更容易迸發出一些熱情。”

2.2 主題2：學習課程后的收獲

2.2.1有安寧療護的理念及認知

通過課程學習，學員對安寧療護有了系統性的認知并逐漸轉化成內在理念。有學員表示，形成了安寧療護的知識框架。P2：“對整個安寧療護的框架有了，跟之前比有了不同的認識，認識上更進了一步。”也有學員發現學習后會慢慢形成安寧療護的理念。P5：“至少是從我自己的理念上來說是幫助，我現在會關注這方面，對(安寧療護)你就會特別感興趣。”在有了安寧療護理念的基礎上，學員也會有意識地推廣安寧療護的相關知識和理念。P7：“形成了一定的這種規范和理念，也有意識地去推廣一些(安寧療護的)東西。”

2.2.2對臨床實踐有幫助

安寧療護認知及理念的形成，對學員的臨床工作實踐也會產生影響。有學員表示安寧療護對自己的工作幫助很大。P1：“溝通起來我就覺得(比以前)好了，我覺得我在工作上有用。”也有學員發現自己的工作方式發生轉變。P3：“原來我會偏向于積極地去做一些診療的操作尤其是有創的東西，但接受這個后會更多地考慮不是指標的問題，會先去顧及患者家屬的意愿，從他們的角度再去跟他們看是否需要再做這些治療。”

2.2.3調節情緒以減少耗竭

學員間彼此賦能，減少了情感耗竭，獲得了更多積極的情感體驗。有學員指出通過討論，減少了彼此的困惑與問題。P6：“一直面對這樣的病人(我們會有耗竭嘛)，我們坐在一起把耗竭的內容談出來，大家在一起討論一下，你可能會產生更多的一些工作熱情或者怎么樣，它(課程)目標就是在改變，是好的聯結，然后減少耗竭。”有學員覺得通過課程學習宣泄自己的情緒，使自己變得更加豁達。P1：“我以前，他們(同事)會說我對他們太嚴厲了，像管兒子一樣，我就覺得也會(難過)，現在就覺得其實人的生命總是有限的，對不對？尊重就好了，看有些東西看得通透一點。”

2.3 主題3：課程學習實踐中的困惑

2.3.1感到自身能力不足

有4名學員提到在課程中實踐安寧療護的過程中，感到自己的精力或能力有限，對初學者而言更可能因不熟悉而感到自身能力不足。P7：“但很多時候，像我們初出茅廬的可能都不是特別懂，其實有時候也挺難的，我們最多的只能跟在后面，老師在前面沖鋒陷陣，我們就(是)只能去發傳單這些人。”也有學員覺得安寧療護尚處于發展階段，個人能改變的很少。P1：“我們現在還屬于這種發育,發育得很稚嫩的，有些地方還不成熟的……我覺得我的力量還不夠，我只能是靠我自己能做的我先做出來。”而對于繁忙的科室，因個人的精力及時間有限，持續踐行安寧療護還存在一定困難。P6：“現有臨床工作(很忙)讓大家不是很容易接受這件事情，因為人的能力和精力都是有限的嘛。”P2：“感覺自己的能力還不夠，尤其是做安寧療護，我覺得這種持續性的動力還不夠。”

2.3.2較難獲得他人的支持與理解

周圍的同事或家人因缺乏安寧療護的理念，較難理解或支持安寧療護的實踐，使團隊合作中易發生分歧。如部分護士沒辦法理解醫生的理念。P5：“但他(醫生)的理念在，下面的護士不理解的話，可能其實就會打折，人家不理解就覺得你事毛多嘞。”也有部分護士表示較難獲得醫生的配合。P1：“光只有護理，你真的要做好是很難的，醫生這邊很難做(工作)啊，你也沒有辦法改變。”而會診醫生與主管醫生間有時亦存在治療意見的分歧。P6：“(會診醫生)其實遇到的困難也是很大，如果是(主管醫生)既不了解又感覺到別人是介入他的工作，是很難獲得他的理解和支持。”此外，亦有學員表示自己在學習過程中被家人勸阻。P7：“自己的愛人他們就很難理解你，覺得你在做什么事情，怎么一天到晚看這種講死亡或者怎么樣(的課程)。”

2.3.3較難向他人傳遞安寧療護理念

學員學習后感觸很深，卻發現較難影響周圍的人或較難向其傳遞安寧療護的理念。有學員嘗試與科室同事分享安寧療護的課程但發現效果不佳。P1：“我跟他們講過幾次課，但感覺效果不大，對他們的觸動和影響不是很深。”P5：“我自己覺得好像很有感觸，然后你就想去影響周圍的人，但我覺得我不知道怎么去表達。”而對于臨終患者較少的科室而言可能更難。P7：“可能是沒有太多的案例影響不了。我們的護士年紀都很輕，可能沒有真正直接面對這類問題，影響會更加少。就像地震一樣波及的范圍不一樣，深度跟廣度不一樣。”

2.3.4個體需求的差異性較難協調

因個體的基礎、學習的動機不同，導致課程設計可能較難完全滿足每一位學員的需求。對于初學者而言，可能希望更多的普及理論知識。P5：“理論方面我們上了幾堂課，但我覺得不是特別多。”對于已有一定的理論知識的學員則渴望獲得更多實踐指導。P1：“你應該像實習一樣，比方說你的導師帶著你做一個，你慢慢地參與那個團隊才會積累經驗，但目前真正的解決實際問題的這種實操經驗性的分享不夠，就蜻蜓點水一樣。”對已有理論知識和實踐經驗，因興趣愛好驅動而來學習的學員，可能希望更多的對外交流。P4：“我們的一些案例討論我覺得可能局限于團隊內部，應該在全國有不同的培訓組，培訓小組相互間缺乏交流。”

3 討論

3.1 課程設計應滿足學員的需求

本研究發現大部分學員參加課程的原因是日常生活、工作有需求或希望獲得安寧療護相關知識，與張晶晶[12]發現成人學習的目的主要是適應工作需求、知識更新等結果相似。滿足需求是成人學習的動力，達到良好的學習效果則需要學習內驅力。奧蘇貝爾認為學習內驅力主要包括認知內驅力、自我提高內驅力，兩者相互影響相輔相成，而個人興趣對提高認知內驅力及自我提高內驅力均有較好效果[13-14]。本研究中亦有學員是出于對教學的興趣而參加課程。而若個體的需求沒辦法滿足，則會對學習的成效產生負面影響。本研究中因學員基礎的不同導致部分個性化的學習需求未能實現，與馬麗莉等[15]的研究結果相似。鑒于此，建議在課程開展前，由學員與指導者共同參與課程內容的設計及討論，學員與指導者分別提出各自的學習計劃及學習目的，然后根據學員的實際情況進行安排，根據不同基礎的學員設置不同的理論及實踐權重，如對于已有實踐基礎的學員，以實踐中實際問題的解決為主，對于初涉安寧療護的學員，則需要更多的理論普及。

3.2 賦能及情緒調節能力培養的重要性

有研究指出，醫護人員在護理患者時常有壓抑、悲傷、不安等負性情緒[16-17]，甚至對自我能力產生質疑。Thorn等[10]通過系統綜述發現，醫護人員在實踐安寧療護的過程中沒有信心為患者提供高質量的服務。本研究中部分學員亦感到自身能力的不足，這可能與我國安寧療護起步較晚，實踐過程中也存在著阻力和困難。如本研究發現部分學員較難得到周圍同事的理解及支持，這會進一步加劇醫護人員的負性情緒，若個體缺乏自我調節能力的話，則會嚴重影響醫護人員的日常工作與生活。而QELCA○C課程中設置有賦能與支持系統，學員能積極應對自己的負性情緒，減少因安寧療護工作帶來的情感耗竭，增加工作熱情。因此，在安寧療護培訓課程中納入自我壓力管理和情緒調節的知識和技能亦很有必要，這與龍園園等[17]的研究結果相似。

3.3 安寧療護的相關培訓仍需不斷普及

本研究中學員均表示通過QELCA○C課程培訓收獲了很多，包括有了安寧療護的理念、對臨床實踐有幫助，與國外一些研究結果相似[10,18]。但我國醫護人員對安寧療護的認知其實并不理想，黃鈺清等[19]通過調查63名腫瘤科護士，發現其對安寧療護認知水平較低，72.46%的醫護人員未曾接受過相關培訓[20]，加上受傳統觀念及對死亡的忌諱等影響，導致部分醫護人員對安寧療護的態度并不積極，從業意愿較低[21]。本研究亦發現，學員較難向周圍未參加課程培訓的同事普及安寧療護的知識及理念。鑒于此，首先應將安寧療護的培訓納入醫院的基本培訓中，在晨會、疑難病例討論、業務學習等醫院層面的培訓中增加安寧療護的內容。此外，建議有能力的機構可積極鼓勵醫護人員外出參加安寧療護繼續教育學習班，并給予經費上的支持。