血液透析患者心血管事件與紅細胞分布寬度的相關性研究*

劉禮青，鄭 琰，張春來△，秦 榛

1.山東中醫藥大學附屬醫院檢驗科，山東濟南 250011；2.山東省泰山市中心醫院病案科，山東泰安 271000

紅細胞分布寬度(RDW)是血常規檢測中儀器自動分析紅細胞得到的指標，反映的是紅細胞體積變異大小的程度[1]，常與平均紅細胞體積(MCV)等指標聯合檢測用于鑒別貧血的原因。如RDW升高常見于缺鐵性貧血、異常血紅蛋白病、鐮狀細胞貧血、巨幼細胞性貧血等；而RDW正常也可見于珠蛋白生成障礙性貧血、再生障礙性貧血等[2]。隨著科技發展，越來越多的研究表明，RDW升高與冠心病、心力衰竭、經皮冠狀動脈介入、急性心肌梗死等心腦血管病不良預后相關。在維持性血液透析腎病患者中，心血管事件發生率超過50%[3]，占所有并發癥的首位，嚴重危及患者的生活質量和生命安全。因此，尋求一種簡便、常規的檢測指標預測血液透析患者發生心血管事件的風險，對及時搶救患者生命具有重要意義。本文回顧性分析RDW與血液透析患者發生心血管事件的關聯性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年4月在山東中醫藥大學附屬醫院血液透析科進行規律性血液透析的慢性腎病患者275例為研究對象。入組標準：所有患者年齡≥18歲，規律性血液透析≥3個月(4小時/次，3次/周)。排除標準：(1)臨床資料不完善者；(2)有基礎血液病、惡性腫瘤、嚴重心律失常或冠心病等疾病的患者；(3)患者有嚴重肝臟損傷或處于自身免疫性疾病的活動期。

1.2方法 收集275例患者的年齡、性別、透析齡等一般資料，以及實驗室數據。血常規指標：血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、MCV、RDW；生化免疫指標：三酰甘油、清蛋白、前清蛋白、尿素氮、肌酐、血清鐵、鐵蛋白、B型腦利鈉肽(BNP)、血清鈣、甲狀旁腺素；炎癥指標：超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞計數(WBC)等。依據RDW異常與否將所有患者分為RDW正常組和升高組。檢測儀器：血液分析儀希森美康XN系列、貝克曼AU5800、羅氏電化學發光免疫分析儀Cobas e601。所有儀器每日均進行中、高兩次水平室內質控，質控結果均在控，儀器狀態良好。心血管事件判定：若患者在透析期間發生心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失衡等情況，且由2名或3名醫生核實后認定為發生心血管事件。根據患者在透析期間是否發生心血管事件將所有患者分為發病組和未發病組。

2 結 果

2.1RDW正常組和升高組患者心血管事件發生情況的比較 RDW正常組患者206例，發生心血管事件35例，發生率為17.0%；RDW升高組患者69例，發生心血管事件52例，發生率為75.4%。RDW升高組患者的心血管事件發生率高于RDW正常組，差異有統計學意義(χ2=279.225，P<0.001)。

2.2發病組和未發病組患者RDW比較 發病組患者87例，RDW為(15.27±1.97)%；未發病組患者188例，RDW為(13.26±0.88)%。發病組患者的RDW高于未發病組，差異有統計學意義(t=11.755，P<0.001)。

2.3單因素分析 發病組和未發病組的性別、年齡、三酰甘油、前清蛋白、血清鈣、WBC、HCT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；發病組透析齡長于未發病組，差異有統計學意義(P<0.05)；發病組患者的RDW、hs-CRP、甲狀旁腺素、BNP、尿素氮、肌酐等水平高于未發病組，差異有統計學意義(P<0.05)；發病組患者的清蛋白、Hb、MCV、鐵蛋白水平均低于未發病組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血液透析患者發生心血管事件的單因素分析[M(P25～P75)或或n/n]

組別nHb(g/L)HCT(%)MCV(fL)WBC(×109/L)hs-CRP(mg/L)BNP(ng/mL)發病組87104.30±26.4235.12±6.4289.81±7.766.25(4.84～7.44)14.30(6.00～21.70)11.95(6.91～18.40)未發病組188126.64±22.4337.96±5.9992.24±5.636.40(5.09～7.67)7.60(2.85～15.97)7.80(3.68～12.00)Z或t或χ27.2513.572.939-0.779-4.35-4.922P0.0130.6440.0180.436<0.001<0.001

組別n三酰甘油(mmol/L)甲狀旁腺素(pg/mL)鐵蛋白(ng/mL)血清鐵(μmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)發病組871.41(1.02～1.78)492.38(186.90～737.70)111.48(37.60～366.70)12.30(7.90～18.80)26.82(18.40～31.10)759.00(493.00～972.00)未發病組1881.34(1.05～1.92)272.63(114.40～470.80)270.77(95.03～729.73)16.15(12.00～24.85)20.54(5.77～27.88)624.50(71.00～1 040.50)Z或t或χ2-0.617-4.259-4.022-4.154-4.416-2.059P0.537<0.001<0.001<0.001<0.0010.039

2.4RDW、BNP對血液透析患者發生心血管事件的預測價值 以RDW和BNP為檢驗變量，心血管事件為狀態變量，繪制ROC曲線。結果顯示，BNP預測血液透析患者發生心血管事件的曲線下面積(AUC)為0.685，95%CI為0.613～0.756；RDW預測血液透析患者發生心血管事件的AUC為0.839，95%CI為0.778～0.901，預測價值較BNP高。當RDW為14.5%時，其對血液透析患者發生心血管事件的預測價值最好，特異度為0.963，靈敏度為0.713。見圖1。

圖1 RDW、BNP對血液透析患者發生心血管事件預測價值的ROC曲線

2.5RDW與其他指標的相關性分析 Pearson相關分析顯示，RDW與hs-CRP、BNP、尿素氮、肌酐、透析齡呈正相關(r>0，P<0.05)，與Hb、清蛋白等呈負相關(r<0，P<0.05)。見表2。

表2 RDW與其他指標的相關性分析

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化加劇和飲食結構快速改變，各種因素引起的腎臟疾病頻發，嚴重影響人民的生存質量和身心健康。腎移植由于腎源緊張和排斥反應等問題不能廣泛開展，而相對安全、有效的血液透析是目前終末期腎病患者維持生命最主要的方式之一，而維持性血液透析患者最常見和最嚴重的并發癥是心血管疾病，這也是影響患者生命質量甚至引起死亡的最重要因素[4-5]。有數據顯示，在引起血液透析患者死亡的因素中，心腦血管疾病所占比例已經高于50%[6]，其病死率更是普通人群的20倍[7]。

RDW多用于貧血類型的診斷[8]，近年來越來越多的研究發現，多種疾病(心力衰竭、膿毒血癥、肺栓塞等)的死亡風險與RDW的升高呈正相關[1]。YOON等[9]研究發現，終末期腎病患者發生心血管事件的概率及病死率與RDW有較高的關聯性。本研究顯示RDW升高組患者心血管事件發生率為75.4%，顯著高于RDW正常組的17.0%，對上述資料是較好的印證。有資料表明，透析患者的RDW較健康人群普遍升高。本研究數據表明，發病組患者的RDW為(15.27±1.97)%，高于未發病組患者的RDW[(13.26±0.88)%]，差異有統計學意義(P<0.05)。在終末期腎病患者中，升高的RDW與持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者的心血管事件死亡及全因死亡風險呈正相關，對CAPD 患者的死亡風險有較好的預測價值[10]。有研究表明，高水平的RDW是血液透析患者發生心血管事件和全因死亡的獨立危險因素[11]。一項關于心力衰竭患者的研究發現，RDW每升高1%，患者全因死亡和心血管事件死亡風險分別增加36%和38%，說明RDW是心血管事件死亡的獨立預測因子[12]。

RDW升高表明外周血循環池中出現較多的未完全成熟紅細胞。營養不良性貧血是造成RDW升高的主要原因，本研究Pearson相關分析也顯示RDW與清蛋白、前清蛋白、Hb等營養指標呈負相關，與HCT、MCV等紅細胞參數也呈負相關，從而表明雖然紅細胞體積差異較大，但整體紅細胞體積偏小，剛好與營養不良相對應。此外其他因素導致的腎臟受損和長期透析致使腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，鐵代謝障礙，機體對促紅細胞生成素反應降低，氧化應激，脂類代謝異常，優質蛋白缺乏等均會使紅細胞異型性增加或無效造血，致使RDW升高[13]。RDW升高還與血液透析患者的微炎癥狀態有關。機體內的炎性反應可阻礙鐵代謝，抑制促紅細胞生成素對骨髓的刺激，進而影響紅細胞的發育、成熟，致使外周血中出現大量非均一性紅細胞，增加了紅細胞異質性，引起RDW升高[14]。本研究發現RDW與Hb及血清清蛋白等營養指標呈負相關，與hs-CRP呈正相關，表明RDW與營養不良及微炎癥狀態密不可分。

此外，本研究還發現BNP與RDW呈正相關。BNP是機體容量超負荷的一種標志物，已經被證明是預測血液透析患者發生心血管事件的因子[15]。BNP水平升高提示患者發生心力衰竭，心臟血容量負荷過重，直接影響患者心血管事件的發生。此外，本研究還發現RDW與尿素氮、肌酐等透析指標呈正相關，說明患者腎臟受損嚴重，致使透析和分泌功能不全，影響患者生活質量。本研究ROC曲線顯示，RDW預測血液透析患者發生心血管事件的AUC為0.839，優于BNP預測血液透析患者發生心血管事件的AUC(0.685)，表明RDW預測透析患者發生心血管事件的價值優于BNP。從經濟方面來說，RDW極易獲取，且費用低廉，臨床醫生應更多關注RDW。

綜上所述，RDW與血液透析患者炎癥及營養狀態有關。臨床醫生應密切關注RDW，可以及時發現透析患者發生心血管事件的高危人群，以便及時采取有效措施預防不良事件發生，提高患者的生活質量和生存率，降低患者的醫療費用和經濟負擔。且RDW是血細胞分析儀自動檢測指標，不需要額外費用。但本研究觀察例數較少，存在一定程度的數據誤差，應進一步擴大樣本統計量，提高數據的說服力。