CAR對類風濕關節炎患者并發動脈粥樣硬化的預測價值

田永建，王旻康，梁 將，王 偉△

安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院：1.檢驗科；2.超聲科，安徽阜陽 236000

類風濕關節炎(RA)是一種以關節滑膜炎癥為臨床表現的自身免疫性疾病，不斷發生的炎性反應易引起內皮功能損傷，導致血管舒張異常，同時隨著脂質的持續沉積，動脈粥樣硬化(AS)不斷進展，造成血管斑塊形成和狹窄，增加患者發生心腦血管性疾病的風險，導致病死率不斷升高[1-2]。因此，在無癥狀期通過無創檢查早期確定心腦血管疾病的病程進展和進行適度預防治療，對減少致死性和非致死性心腦血管疾病不良事件的發生至關重要。趙麗霞等[3]研究表明，動脈內中膜厚度 (CIMT)和亞臨床AS密切相關，能敏感地反映內膜損傷和內皮功能障礙程度，可以全面評估全身的AS程度。炎癥指標如中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)、C反應蛋白(CRP)水平升高已被證明是促進RA患者CIMT增加的重要因素[4-5]。CRP與清蛋白(ALB)比值(CAR)是新發現的炎癥標志物，反映CRP和ALB水平之間的平衡，能反映全身的炎癥狀態和營養情況，較多研究表明CAR與惡性腫瘤、炎癥性疾病的不良預后相關[6-7]。目前，關于CAR在預測RA并發AS中的臨床價值研究較少。本文旨在探討CAR在預測RA患者并發AS風險的臨床價值，指導早期預防AS，降低罹患心腦血管疾病的風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年1月至2021年10月在本院住院治療的162例RA患者。選取同期在本院體檢中心體檢的健康者50例作為對照組。RA患者納入標準：(1)符合RA診斷標準[8]；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他自身免疫性疾病、高血壓、惡性腫瘤等；(2)合并機體代謝異常疾病；(3)納入研究前3個月使用了對本研究觀察指標的代謝有影響的藥物；(4)嚴重心腦血管疾病或靶動脈迂曲硬化無法獲取準確值等。本研究取得本院倫理委員會同意。所有研究對象自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1頸動脈超聲檢查 所有研究對象均行頸動脈彩色超聲多普勒檢查，使用邁瑞公司(中國)RESONA7多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4.0～10.0 MHz。連續3次在頸總動脈解剖結構顯示較清晰處測量CIMT，取平均值。頸動脈內膜中層至少一側CIMT≥1 mm定義為增厚，雙側CIMT均<1 mm為正常[9]。根據CIMT檢測結果將RA患者分為CIMT正常組和CIMT增厚組。

1.2.2觀察指標 所有研究對象的基本資料從本院病歷系統獲得，包括患者性別、年齡、病程、吸煙史等。采用全自動生化分析流水線(西門子 ADVIA 2400)檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、ALB及CRP水平。采用BC-6900全自動血液分析儀(邁瑞公司)及配套試劑檢測白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEU)、淋巴細胞計數(LYM)。指標計算：NLR=NEU/LYM；CAR=CRP/ALB。

2 結 果

2.1各組基線資料比較 CIMT正常組119例，CIMT增厚組43例。CIMT正常組、CIMT增厚組、對照組間性別、有吸煙史比例及血脂(TC、TG、HDL、LDL)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。CIMT增厚組年齡及CRP、NLR、CAR水平較CIMT正常組和對照組明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組ALB水平最高，與CIMT正常組和CIMT增厚組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較[n(%)或或M(P25～P75)]

注：與對照組比較，aP<0.05；與CIMT正常組比較，bP<0.05。

2.2年齡、CRP、NLR、CAR預測RA患者CIMT增厚的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示：當年齡最佳臨界值為58歲時，預測RA患者CIMT增厚的AUC為0.708(95%CI：0.642～0.760)；CRP、NLR、CAR最佳臨界值分別為15.39 mg/L、2.35、1.20時，AUC分別為0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)，NLR、CRP的靈敏度最大，為90.70%，CAR陽性似然比和特異度最大，分別為3.35、79.88%。見表2和圖1。

圖1 年齡、CRP、NLR、CAR預測RA患者CIMT增厚的ROC曲線

表2 CRP、NLR、CAR預測RA患者CIMT增厚的價值

2.3RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析中差異有統計學意義的變量設為自變量，直接將年齡、CRP、NLR、CAR數值輸入。以RA患者是否發生CIMT增厚作為因變量(是=1，否=0)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡增大及CRP、NLR、CAR水平升高是RA患者發生CIMT增厚的獨立危險因素(P<0.05)。再根據各研究指標預測RA患者發生CIMT增厚的ROC曲線最佳臨界值，表明當RA患者年齡>58歲或CRP>15.39 mg/L、NLR>2.35、CAR>1.20時發生CIMT增厚的風險更高。見表3。

表3 RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RA是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，而長期的炎癥狀態在病程晚期易累及心腦血管系統，約50% RA患者因心腦血管疾病死亡[10]，因此尋找簡單、有效的臨床觀察指標來早期預測RA患者并發AS至關重要。

AS的形成是很多因素共同作用的結果。車武強等[11]通過對1 793例鎖骨下頸動脈狹窄患者進行研究發現，AS是導致鎖骨下頸動脈狹窄的主要病因，占86.1%，而且患者平均年齡更大，同時隨著年齡的增長，AS的比例明顯增加(Z=-30.6,P<0.001)。傳統炎癥標志物CRP、NLR與心腦血管疾病的嚴重程度和預后明顯相關[12]。本研究結果顯示，CIMT增厚組患者年齡較大，NLR、CRP水平較高，與以往的研究結果相似。最新研究發現炎癥和營養不良與AS的進展密切相關[13]。王怡萌等[14]研究表明，CRP在心腦血管疾病發生和冠狀動脈病變風險上有較好的預測價值。ANCION等[15]研究表明，血液中ALB水平降低時，血液黏稠度增加，血小板聚集速度增加，破壞內皮能力增加，抗氧化能力下降，以上共同的作用可增加AS血栓形成，造成不良結局。本研究結果顯示，對照組ALB水平最高，與CIMT正常組和CIMT增厚組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。這與以往文獻報道結果相似，說明低ALB血癥在促進AS形成的進展中有重要意義。WADA等[16]對2 164例有心腦血管疾病的患者進行了平均7.5年的隨訪研究，結果顯示低血清ALB伴高CRP水平與患者預后不良心臟事件相關(HR=2.55，95%CI：1.72～3.88，P<0.01)，表明高CRP水平和低ALB水平是冠狀動脈病變的有力預測因子。根據二者在AS中的作用，推測二者的比值可能與AS的程度相關。CAR在RA并發AS中的作用較少有報道。本研究結果表明CIMT增厚組CAR水平最高(P<0.05)。進行多因素Logistic回歸分析發現，CAR水平升高是RA患者并發AS的獨立危險因素，特別是CAR>1.20時發生CIMT增厚的風險更高，與以往研究結果一致[17-18]。因此，臨床上發現RA患者CAR水平升高時，要對其早期干預治療，這對預防AS的發生至關重要。

CIMT是觀察AS的窗口，與心腦血管疾病的臨床嚴重程度及預后密切相關。本研究中ROC曲線分析顯示，CRP、NLR、CAR最佳臨界值分別為2.35 mg/L、15.39、1.20時，預測RA患者CIMT增厚的AUC分別為0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)。劉婷婷等[19]研究結果顯示NLR診斷RA患者發生AS的AUC為0.832(95%CI：0.783～0.881)，與本研究結果相似，表明NLR確實是一個很好的診斷指標。本研究結果顯示CAR診斷RA患者CIMT增厚的AUC略低于NLR，說明CAR也具有一定的診斷價值，可以作為一個較好的潛在診斷指標。同時經過計算，NLR、CRP的靈敏度最大，為90.70%，而CAR陽性似然比和特異度最大，分別為3.35、79.88%。這與姚芳等[20]的研究結果基本一致，表明CAR在預測及診斷RA患者發生AS上有很高的臨床應用價值。

綜上所述，CAR是廉價、有效、易于獲取的臨床指標，可作為單獨預測RA患者并發AS的早期指標，有助于提前篩查出RA并發心腦血管疾病但癥狀隱匿的高危患者。