急診實驗室不合格標本原因分析及對策*

楊 靜，周佳燁,2，周 琰，張春燕,2，郭 瑋,2，王蓓麗,2△

1.復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032;2.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院檢驗科，福建廈門 361015

急診實驗室涵蓋了生化、免疫和臨檢3個專業組的部分檢測項目，其標本采集類型多樣，在統計分析檢驗科所有標本的不合格率和主要原因時，不易突顯急診實驗室的標本質量情況。較短的標本周轉時間(TAT)是急診實驗室的質量指標之一，急診標本不合格導致臨床需重新開具檢驗申請單并重新采血送檢，造成TAT的延長并導致危重患者的診斷和治療延遲，可能影響患者結局[1-2]。為了及時獲得可靠的實驗室檢查結果并保障患者的安全性，必須提高標本的合格率。本研究回顧性分析2018—2020年復旦大學附屬中山醫院急診實驗室標本不合格情況，根據衛生行業標準《臨床實驗室質量指標：WS/T496-2017》中的分析前質量指標進行標本質量的調查和分析，制訂相應措施并觀察實施后的效果。

1 資料與方法

1.1標本來源 收集復旦大學附屬中山醫院急診實驗室2018—2020年記錄的1 286份不合格標本資料進行回顧性分析。

1.2實驗室配置 復旦大學附屬中山醫院急診實驗室24 h運行，設有日間和夜間兩套班次。每天由1名工作人員負責標本接收。人員在上崗前均接受實驗室標本接收相關培訓，培訓合格方可上崗。所有標本均由受過培訓的標本運送人員交付急診實驗室。

急診實驗室配備了4臺全自動血液分析儀用于檢測血常規標本；2臺尿有形成分全自動分析儀用于尿常規標本檢測；出凝血標本采用兩臺全自動血凝分析儀完成檢測；兩臺全自動生化分析儀用于檢測血清生化項目，包括電解質、肝腎功能、血糖等。2臺全自動電化學發光分析儀用于檢測心肌酶譜、降鈣素原等項目。糞便、體液常規由實驗室技術人員手工檢測。

1.3方法

1.3.1不合格標本的判斷和處理 本實驗室不合格標本拒收標準見表1。該標準是基于《臨床實驗室質量指標：WS/T496-2017》[3]中的分析前質量指標與臨床實際情況相結合后制訂的。根據標本拒收標準識別到不合格的標本后由檢驗科工作人員與病區送檢員或患者進行溝通，告知其拒收原因后將該標本信息錄入實驗室信息管理系統(LIS)并輸入退收原因和受話人工號。

表1 實驗室標本拒收標準

1.3.2觀察指標 統計2018—2020年急診實驗室的標本不合格率、分析前質量指標情況及各類型標本的不合格退收情況。統計2018年急診實驗室不合格標本的來源科室分布。

1.4統計學處理 采用Excel2007錄入數據并進行分析。

2 結 果

2.12018—2020年急診實驗室標本不合格情況 2018—2020年標本不合格率分別為6.67、5.32和4.43，呈逐年遞減趨勢。分析前質量指標情況見表2，主要不合格原因為抗凝標本凝集、標本溶血、標本量不正確。

表2 2018—2020年急診實驗室分析前質量指標情況()

表2 2018—2020年急診實驗室分析前質量指標情況()

分析前質量指標2018年2019年2020年抗凝標本凝集率3.122.612.10標本溶血率0.830.690.52標本量不正確率0.630.570.32標本容器錯誤率0.350.310.21標本類型錯誤率0.140.120.13標本采集時機不正確率0.090.090.07標本標簽不合格率0.020.000.00標本運輸丟失率0.000.000.00標本運輸時間不當率0.000.000.00標本運輸溫度不當率0.000.000.00

2.2各類型標本不合格退收情況 各類型標本中不合格數最多的是用于血常規檢測的標本，其次為用于凝血功能和生化檢測的標本等；除腦脊液和用于其他項目檢測的標本外，其余用于不同項目檢測的不合格標本數在2018—2020年均有不同程度的減少。見表3。

表3 2018-2020年急診各類型標本不合格退收數(n)

2.3不合格標本的科室來源 2018年退收的不合格標本(501份)中有66%來自普通病房住院患者，22%來自急診患者，12%來自監護室患者。在普通病房住院不合格標本中，有77%來自內科病房，23%來自外科病房。內科病房中退收率最高的為血液科(11.7%)，其次為兩個周轉病房，分別占內科退收率的8.4%和5.1%。

3 討 論

精準且及時對于有效的急診實驗室服務來說是十分重要的。根據檢測流程，可將實驗室誤差分為分析前、分析中和分析后3個階段。以往的研究證明，分析前階段是醫學實驗室的一個重要組成，而實驗室70%的差錯都發生在分析前階段[4]。為了防止分析前差錯的發生，最可靠的方法是建立分析前標準化規程[4]。2017年我國國家衛生和計劃生育委員會發布了最新的臨床實驗室質量指標，其中，分析前階段的質量指標包括標本標簽不合格、標本類型錯誤、溶血和抗凝標本凝集等[3]。有效識別和記錄不合格標本并進行原因分析是提高臨床醫學實驗室分析前質量的關鍵[5]。

本研究對已有數據進行回顧，并按照上述分析前質量指標進行統計，以了解急診實驗室不合格標本的情況，從而制訂改進措施并觀察改進后效果。本研究結果顯示，2018—2020年復旦大學附屬中山醫院急診實驗室最主要的標本不合格原因是抗凝標本凝集、標本溶血和標本量少。各類型標本中不合格數最多的是用于血常規檢測的標本，其次為用于凝血功能和生化檢測的標本。2018年急診實驗室不合格標本主要來自普通病房(66%)，而普通病房中以內科病房的不合格標本占比最高。為了改進標本質量，復旦大學附屬中山醫院急診實驗室針對主要不合格原因，與產生不合格標本較多的內科病區進行溝通，積極尋找差錯原因，制訂改進措施，并定期觀察改進成效。

抗凝標本凝集是本次調查中急診實驗室標本不合格最主要原因，也是復旦大學附屬中山醫院歷年標本不合格最主要的原因[6-7]。通過走訪采血人員，發現抗凝標本凝集的主要原因可能是：(1)采血人員錯誤的搖勻方式導致標本未充分混勻[8]，建議采血后輕柔翻轉、顛倒混勻[9-11]；(2)使用蝶翼針進行靜脈血采集，在采血不順時部分血液停留在沒有抗凝劑的軟管內容易產生微小凝塊。急診患者多處于病情嚴重、血管條件較差的狀態，采集難度大或實習護士經驗不足，采血時間過長導致微小凝塊產生，因此建議改用直針采血并且在采集不順后嘗試重新穿刺。

標本溶血為復旦大學附屬中山醫院急診實驗室標本不合格的第二大原因，溶血對諸多檢驗項目的測定結果可產生不同程度的影響[12]。本次調查發現，標本溶血的不合格退收主要發生于急診生化檢測的血液標本中。標本溶血可歸因于某些生理學條件下出現體外紅細胞破裂(即血管內溶血)[13-14]，也可歸因于標本采集和處理過程中發生的非生理性因素(即假性溶血)。針對標本采集和處理過程中的不當操作導致標本溶血的情況，有如下建議：采血人員需根據不同的采血靜脈粗細、位置及患者狀態選擇合適的采血針尺寸[9];選擇適宜的穿刺點[15];規范使用或盡量少用留置管;待消毒劑干燥后采血[16-17];確認真空采血管是否在有效期內；止血帶恰當時機松開；采血后混勻動作輕柔[16]；不可于血腫部位進行穿刺；將標本置于室溫環境(對保存溫度有要求的標本除外)[16]；標本轉運人員應盡早將標本送至檢驗科，轉運過程中不可劇烈搖晃轉運容器，檢驗人員收到標本后應及時離心。

標本量少的不合格情況主要集中于進行血常規和凝血功能檢測的標本中。標本量少的原因通常有以下3種情況：(1)血管狀態不佳的患者采血不暢導致采血量少；(2)由于采血人員技術原因導致，包括采血經驗較少或過早拔針；(3)采血管負壓不足。復旦大學附屬中山醫院急診實驗室通過與采血人員溝通發現，標本量少主要是由于上述前兩個因素所致，因此建議采血人員不要過早拔針，等待真空采血管負壓結束。針對進行凝血功能檢測的標本量少的情況，告知采血人員使用枸櫞酸鈉抗凝管采血時應采集到采血管標注的指示線位置以確保血液與抗凝劑比例適當。另外，針對進行血常規檢測的標本量不足情況，復旦大學附屬中山醫院急診實驗室請廠家工程師對血常規儀器吸樣針的吸樣位置向下進行了適當調整，使一部分血液量略少的標本能夠順利完成吸樣測定。

復旦大學附屬中山醫院急診實驗室除與內科病房采血人員溝通之外，還對新入職護士，以及定期對全院護士長和標本轉運人員進行標本采集和運輸的相關培訓；根據滿意度調查收集到的疑問和建議進行工作流程的優化并為病區提供臺卡或海報等可視化分析前相關正確操作的提示；編寫《實驗室臨床檢驗手冊》并每年更新后發放至臨床，不斷提高臨床對于標本分析前環節的重視程度和專業知識。通過上述系統化管理，本研究結果顯示，急診實驗室不合格標本率從2018年的6.67下降至2020年的4.43；各分析前質量指標逐年改進，不同類型的不合格標本逐年減少，急診標本質量得到改善。

提升分析前環節的自動化程度，減少人為操作帶來的差錯有助于提高分析前標本質量[18-20]。復旦大學附屬中山醫院除了加強急診實驗室與臨床溝通外，也在提升分析前自動化程度方面不斷改進，例如利用自動貼條碼設備替代人工操作，可以有效避免采集容器錯誤；病區利用手持機掃描患者腕帶進行采血前身份核對、采樣時間實時記錄及采血順序提示等；實驗室利用大數據自動審核功能自動攔截溶血、脂血[20-21]等影響檢測結果的報告，并可對危急值和歷史結果比對不符進行及時攔截，從而避免差錯結果發布至臨床，并能及時提示檢驗人員盡可能早地與病區進行溝通。

綜上所述，檢驗科應制訂并不斷完善分析前管理制度，定期對不合格標本進行統計分析，加強與臨床的溝通，制訂改進措施，定期培訓，增加分析前自動化程度，在推動標本質量不斷提高的同時也有助于急診標本的快速周轉，以確保急診患者的醫療安全。