氯沙坦鉀聯合淡滲利濕法對濕熱型慢性腎炎患者血清TNF-α、IL-6和IL-17的影響*

邱 波，劉善軍，袁良東，李 洋，張士奇，梁衛東

濟寧醫學院附屬醫院腎內科，山東濟寧 272000

慢性腎炎屬于祖國醫學“水腫”“虛勞”及“腰痛”范疇，歷代醫家認為，本病發病多為本虛標實。《醫方考》中論述：“下焦之病，責于濕熱”，薛生白論述“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，說明在慢性腎炎發病過程中，或因虛致實，或因實致虛，本證與標證之間常常相互促進，從而造成病理上的惡性循環，因而本病的基本病機是濕熱內蘊[1]。

筆者前期研究采用淡滲利濕法(藥物由杏仁、豆蔻仁、薏苡仁、萆薢、澤蘭、益母草、芡實、滑石、茯苓等)治療濕熱型慢性腎炎患者，發現此法能夠降低患者的尿蛋白量，改善患者的臨床癥狀積分，從而在有效率和臨床緩解率方面具有明顯的優勢[2-3]。然而對于其機制尚不清晰。

基于以上研究基礎，本研究擬通過臨床試驗，觀察淡滲利濕法治療濕熱型慢性腎炎前后患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-17(IL-17)的變化，探討淡滲利濕法對濕熱型慢性腎炎的治療機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年1月在本院門診及住院治療的濕熱型慢性腎小球腎炎患者60例。診斷標準：(1)西醫診斷標準參考《實用內科學》(第 15 版)中的慢性腎炎的診斷標準，結合患者癥狀、體征、病史及相關實驗室檢查分析診斷；(2)中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》及《中醫內科學》中相關的中醫慢性腎炎(濕熱證)診斷標準。納入標準：24 h尿蛋白定量在0.5～3.0 g、腎小球濾過率(eGFR)>90 mL/min、臨床屬于慢性腎臟病1期(CKD1期)的患者，且符合中醫關于濕熱型慢性腎炎的診斷標準。排除標準：(1)臨床表現為腎病綜合征；(2)入組治療前已使用雷公藤多苷治療或者已經使用了糖皮質激素以及免疫抑制劑治療；(3)合并嚴重心腦血管疾病；(4)合并細菌感染或者結核、乙型肝炎、丙型肝炎等傳染性疾病；(5)屬于繼發性腎小球腎炎，如糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎、系統性小血管炎等；(6)惡性腫瘤。60例患者按隨機數字表法分為西醫組和中醫組，每組30例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較或n/n)

1.2方法

1.2.1治療方案 西醫組口服氯沙坦鉀(杭州默沙東制藥有限公司生產，規格：50 mg×7片，批號：2011101620A)，每次50 mg，每日1次，療程6個月。中醫組在常規西醫治療的基礎上，配合淡滲利濕法(方)進行治療。淡滲利濕方藥物組成：杏仁、白蔻仁各 10 g，薏苡仁、萆薢各 30 g，澤蘭 12 g，益母草 15 g，芡實、滑石、茯苓各 20 g；由濟寧醫學院附屬醫院中藥房提供，常規方法煎煮后服用，水煎服，每日 1 劑，分2次飯后 20 min 服用，療程6個月。

1.2.2檢測方法與觀察指標 所有患者分別于治療前后禁食12 h后于次日清晨抽取肘靜脈血20 mL，采用日立7600-120自動生化分析儀監測血清肌酐、24 h尿蛋白量；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清TNF-α、IL-6和IL-17水平。

2 結 果

2.1兩組24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平比較 中醫組治療后的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均較治療前明顯下降(P<0.05)。西醫組治療后的24 h尿蛋白定量較治療前減少(P<0.05)，血清TNF-α、IL-6和IL-17水平亦較治療前下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。中醫組與西醫組治療前24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平差異均無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后中醫組的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均低于西醫組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后血清肌酐及eGFR比較 治療前，兩組肌酐及eGFR差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，組內比較，兩組治療后肌酐水平較治療前下降，eGFR均較治療前上升，但差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，與西醫組相比，中醫組肌酐下降，eGFR升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、TNF-α、IL-6、IL-17、肌酐、eGFR水平比較

2.3不良反應 在治療期間，兩組患者均未發生肝功能損害，中醫組有1例發生惡心，未特殊處理，自行緩解。

3 討 論

慢性腎炎起病隱匿，病程遷延，臨床表現為蛋白尿、血尿和進行性腎功能減退。該病患病率高，易導致腎功能惡化，最終導致終末期腎病(RSRD)。目前普遍認為蛋白尿是腎纖維化和腎功能下降的獨立危險因素之一。免疫炎癥介導的腎損害在慢性腎炎的進展中起重要作用。慢性腎炎的發病機制涉及多種炎癥細胞因子和炎癥介質，具有多種作用，并可相互影響[4]。促炎癥細胞因子TNF-α、IL-6和IL-17是其中起重要作用的炎癥細胞因子，三者既是免疫調節因子，又是重要的炎癥介質。TNF-α不僅可由巨噬細胞產生，亦能由腎小球系膜細胞(MC)自分泌，并且促進MC分泌IL-6。而MC大量分泌的IL-6又反作用于MC，刺激其增殖、分化，二者互為因果，形成一種惡性循環[5]。本研究發現中醫組治療6個月后患者的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平均較治療前明顯下降(P<0.05)。西醫組治療后的24 h尿蛋白定量較治療前明顯減少(P<0.05)，血清TNF-α、IL-6、IL-17水平較治療前下降不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。中醫組與西醫組治療前24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6、IL-17水平差異均無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后中醫組的24 h尿蛋白定量及血清TNF-α、IL-6和IL-17水平均較西醫組明顯下降(P<0.05)。以上結果證實，對于濕熱型慢性腎炎進行淡滲利濕法，能顯著減少24 h尿蛋白定量，降低血清TNF-α、IL-6和IL-17水平，從而從機制上延緩腎臟纖維化的速度[6-7]。同時，本研究也發現與西醫組治療相比，淡滲利濕法聯合西藥治療可以顯著改善腎功能，與降低血清TNF-α、IL-6和IL-17水平有關。

蛋白尿是慢性腎炎發生、發展的重要因素。蛋白尿的減少有助于延緩慢性腎炎的發展，減緩慢性腎衰竭的進展。中醫認為脾主運化，腎主藏精，故蛋白尿的形成與脾腎虧虛密切相關。當脾氣虛弱或脾受濕困時，小腸不能分精泌濁，致使脾的運化作用降低，加之腎氣不固，精微外泄而最終形成蛋白尿[8]。對于蛋白尿的形成，多數醫家認為濕熱是形成蛋白尿的主要原因，蛋白尿的形成多以邪實為主，而邪實中以濕熱最為多見，因此在臨床上從濕熱論治腎炎蛋白尿療效顯著[9]。單獨或聯合應用中藥治療慢性腎炎有一定優勢，但多中心、隨機、對照、大樣本量臨床研究報道較少。濕熱證是慢性腎炎的主要表現，清熱祛濕是治療慢性腎炎的主要方法之一。

本研究的中藥成分中，杏仁含有苦杏仁苷，并且含有多種必需氨基酸和不飽和脂肪酸，可以降低膽固醇水平，可顯著降低氧化應激對腎小管的損害，阻止腎間質纖維化的發生。萆薢有補脾腎、通利小便、分清別濁之功效，可用于治療腎陽不足、下焦濕熱之小便白濁，可以用于慢性腎炎蛋白尿的治療。澤蘭可以和血舒脾、入脾行水，能明顯改善慢性腎衰竭所致的水腫，同時研究也發現澤蘭可以減輕TNF-α對腎臟的纖維化損害，保護腎功能[10]。益母草可通行瘀血，消水行血，降低血液黏度以及減輕慢性腎炎水腫的癥狀，改善腎小球微循環，從而起到活血化瘀的功效[11]。茯苓性味甘、淡，歸脾腎經，含有茯苓多糖，有明顯的利水滲濕功效。有研究表明茯苓對免疫應答有明顯的抑制作用，這也可能通過抑制腎小球內免疫炎性反應，從而降低了血清TNF-α、IL-6和IL-17水平[12]。

綜上所述，淡滲利濕中藥方聯合氯沙坦鉀治療濕熱型慢性腎炎，能有效降低患者尿蛋白量和血清TNF-α、IL-6、IL-17水平，由此推測淡滲利濕法可以減輕濕熱型慢性腎炎患者的炎性反應，從而延緩腎臟纖維化的速度。但本研究由于樣本量小，隨訪時間短，對遠期腎功能的影響及抑制腎間質纖維化的分子生物學機制尚不明確，還需進一步深入研究。