護士主導的三聯預康復管理模式對食管癌患者圍術期功能狀態的影響

周海清 馬若云 王明雪 王盼盼 婁連玉 高肖 張明華 劉蕾 李曉莉

青島大學附屬醫院胸外科 266000

食管癌是全球十大惡性腫瘤之一，目前我國發病率居世界首位，手術治療是可切除食管癌的首選治療方法〔1〕。以達芬奇機器人為代表的微創技術較開胸手術創傷小、出血少，但仍具有手術難度大、并發癥發生率高等缺點，患者術后功能恢復及生活質量較差〔2〕。因此，如何優化圍術期管理、減輕患者的應激反應是加速食管癌患者術后康復的關鍵。Kehlet最先提出快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念，即通過多學科協作優化圍術期處理從而減少手術并發癥，促進患者術后康復。既往研究證實，加強食管癌患者圍術期功能增強基線運動能力，能夠減少心肺系統相關并發癥發生，縮短功能恢復時間〔4-5〕。但傳統的康復干預時機多始于術后，因術后患者存在疼痛、管路束縛、擔心傷口愈合等問題，而術前患者已安排手術，正焦急等待并需要更多的解釋和安慰，因此術前預康復已成為臨床研究熱點〔6-7〕。“預康復”是基于ERAS理念提出的術前管理策略，即增強患者術前功能儲備，更好地承受手術應激〔8〕。Li等〔9〕研究表明，多模式預康復(包括身體、營養、心理)較單一運動模式更利于改善患者預后。因此目前倡導三聯預康復策略，即中高強度的有氧鍛煉，蛋白補充為主的營養支持及心理支持消除焦慮〔10〕。本文擬探討護士主導的三聯康復管理模式對食管癌患者圍術期功能狀態的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便抽取青島大學附屬醫院胸外科2019年3～12月住院行達芬奇機器人下食管癌手術的患者為研究對象，選取2019年3～7月的患者48例為對照組，8～12月的患者44例為觀察組。納入標準：①年齡18～75歲；②預計擇期在該院行達芬奇機器人下食管癌手術；③意識清楚，無語言交流障礙。排除標準：①病情危重，伴有嚴重心腦腎等并發癥；②肢體或認知功能障礙不能配合研究；③不能耐受訓練者。剔出標準：①受試者要求終止測試，②因各種原因失訪者。所有患者簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。觀察組男28例，女16例；年齡46～87歲，平均(67.25±10.53)歲；體重指數(BMI)17.8～32.7kg/cm2，平均(21.31±3.25)kg/cm2；高中及以上教育29例(65.71%)，高中以下15例(34.09%)；血清白蛋白27.47～51.93 g/L，平均(42.73±5.26)g/L；有基礎疾病27例(61.36%)，無基礎疾病17例(38.63%)；術前干預時間22～38 d，平均(29.36±4.25)d。對照組男30例，女18例；年齡42～89歲，平均(63.09±9.25)歲；BMI 18.1～35.4 kg/cm2，平均(22.72±3.83)kg/cm2；高中及以上教育34例(70.83%)，高中以下14例(29.17%)；血清白蛋白26.92～52.63 g/L，平均(41.94±4.93)g/L；基礎疾病32(66.67%)例，無基礎疾病16例(33.33%)；術前干預時間17～41 d，平均(28.81±5.73)d。兩組患者的性別(χ2=0.028，P=0.742)、年齡(t=1.526,P=0.295)、BMI(t=0.718,P=2.167)、高中及以上教育(χ2=0.741，P=1.682)、血清白蛋白(t=1.182,P=0.083)、基礎疾病(χ2=0.874，P=0.823)、術前干預時間(t=0.547，P=1.712)比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實行該院胸外科常規術前管理，包括術前宣教、飲食指導、深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉方法指導；術中及術后按該院達芬奇機器人食管癌手術ERAS流程進行干預〔11〕。觀察組在對照組的基礎上，術前實施多學科協作的三聯預康復管理模式，具體內容如下：(1)建立預康復管理團隊，明確各成員職責。團隊成員包括胸外科醫生、專職護士、康復治療師、營養師、心理咨詢師組成，由護士長擔任組長。團隊成員均經過預康復相關知識培訓并考核合格，各成員具體職責如下：①胸外科醫生和專職護士于患者首次就診時共同對患者進行整體評估，建檔管理；②康復治療師負責患者預康復活動方案的制定；③營養師負責患者預康復營養支持方案制定〔12〕；④心理咨詢師負責患者心理支持方案制定；⑤由專職護士對患者進行預康復方案具體指導，并每周兩次隨訪評價其執行效果；⑥組長負責整體把控，協調各學科間溝通與合作。(2)制定以護士為主導的多學科協作預康復管理模式，具體內容包括：①制訂多學科合作的管理制度，包括團隊成員管理制度、預康復方案實施制度等，為多學科協作預康復管理的有效運作提供保障。②制定患者評估流程，編制患者一般資料評估表，團隊成員對患者生理、心理、社會等方面進行綜合評估。③制定術前三聯預康復管理方案，根據患者評估結果，制定并實施集鍛煉、營養、心理為一體的個體化預康復方案。④規范預康復方案實施流程及質量標準，動態觀察患者的臨床效果，預防相關并發癥的發生。⑤及時評價并更新方案：由專科護士每周兩次電話隨訪評價患者執行情況，建立微信群每天收集患者鍛煉情況數據，不斷更新預康復管理方案。具體多學科協作預康復管理流程及內容，見圖1。

圖1 護士主導的多學科團隊預康復管理模式

1.3 評價指標

(1)一般資料調查表：自行設計，包括患者的性別、年齡、教育程度、BMI、血清白蛋白水平、合并基礎疾病等情況。(2)患者功能狀態：①六分鐘步行試驗(6-Minute Walking Test，6MWT)：根據美國胸科協會(ATS)指南標準進行測定〔13〕，評估患者活動能力。②肺功能指標：采用便攜式肺功能儀(MIR spirodoc)進行評估肺功能，包括FEV1、FVC、PEF。③營養狀況包括ALB、BMI。(3)心理狀況和生活質量：①心理狀況：焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)，包括焦慮(Anxiety,A)和抑郁(Depression,D)兩個子量表，每個子量表有7個條目，每條0～3分，任一個子量表>8分表明存在心理障礙〔14〕。②健康調查簡表(the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36)評估生活質量，SF-36 共36個條目、8個維度，每個維度0～100分，分為生理健康總評分(Physical Component Summary,PCS)和心理健康總評分(Mental Component Summary,MCS)，分值越高、生活質量越高〔15〕。(4)患者恢復情況：①引流管帶管時間：按照手術結束置管時間和拔管時間計算；②住院時間：按照辦理胸外科住院手續時間和出院時間計算；③術后并發癥發生率：食管癌術后常見并發癥，如活動性出血、肺炎、肺不張、吻合口瘺、乳糜胸等。

1.4 資料收集方法

由科室內經培訓的兩位專職護士負責患者相關數據收集，內容包括：①患者一般人口學資料和臨床資料；②分別于干預前、術前1 d和術后4 w進行6 MWT測量患者步行距離，同時采用便攜式肺功能儀測量患者FEV1、FVC、PEF；③患者HADS量表及SF-36量表的發放與收集。④患者恢復情況數據收集表，包括帶管時間、住院時間和并發癥發生率等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者功能狀態比較

兩組患者活動能力比較，干預前兩組6MWT差異無統計學意義(P>0.05)；術前1 d和術后4 w觀察組6MWT高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；組內比較，觀察組術前1 d 6MWT明顯高于干預前，而對照組術后4 w明顯低于干預前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預前后肺功能比較

兩組患者肺功能比較，干預前兩組FEV1、FVC、PEF比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；術前1 d，觀察組FEV1、FVC明顯優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；組內比較，觀察組術前1 d FEV1、FVC、PEF均優于干預前，而對照組術后4 w FEV1和PEF明顯低于干預前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后肺功能比較

2.3 兩組患者干預前后營養狀況比較

兩組研究對象營養狀況比較，干預前兩組ALB、BMI差異均無統計學意義(均P>0.05)，術前1 d觀察組ALB、BMI均高于對照組，且術后4 w觀察組ALB仍明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；組內比較，對照組術前1 d ALB、BMI較干預前降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后營養狀況比較

2.4 兩組患者心理狀況和生活質量比較

兩組焦慮抑郁程度比較，干預前兩組HADS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術前1 d、術后4 w觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；組內比較，觀察組術前1 d和術后4 w的HADS得分低于干預前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后HADS評分比較

2.5 兩組患者干預前后SF-36評分比較

兩組患者生活質量比較，干預前兩組SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術前1 d、術后4 w觀察組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；組內比較，觀察組術前1 d和術后4 w的PCS、MCS得分高于干預前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后SF-36評分比較

2.6 兩組患者引流管帶管時間、住院時間、并發癥發生率比較

兩組患者恢復情況比較，觀察組住院時間和并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；但是兩組胸腔引流管帶管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后帶管時間、住院時間、并發癥發生率比較

3 討論

3.1 護士主導的多學科協作預康復管理模式有利于改善患者功能能力

三聯預康復是ERAS基礎上提出的新理念，以多學科協作為基礎，優化術前管理方案，通過提高患者生理和心理儲備，減少手術應激反應及術后并發癥，加速患者康復〔16〕。外科患者80%為擇期手術，為預康復提供了客觀條件。Moran等〔17〕研究證實，通過預康復優化術前管理路徑，能夠減少腹部手術患者術后并發癥，促進術后康復。郭仲等〔18〕研究顯示，術前預康復能夠改善食管癌患者營養狀況，增強機體功能儲備。本研究結果表明，通過手術等待期的一系列康復運動訓練后，患者基線運動能力增強，活動能力和肺功能儲備均明顯增加。6MWT是客觀評價患者運動功能狀態的指標。本研究結果提示，運動訓練可改善運動耐力，提高患者身體機能，而未進行預康復的患者運動能力明顯下降。García等〔19〕研究結果證實，運動能力下降將會延長肺切除術患者住院時間，增加醫療花費，同本研究結果一致。

呼吸功能鍛煉可增加膈肌活動度、提高氣體交換效能、減少能量消耗，且術前掌握咳嗽排痰技巧有利于緩解術后疼痛體弱等因素干擾。Sabate等〔20〕研究指出，術前呼吸功能鍛煉有助于改善微創手術患者肺功能，提高患者對手術的耐受性，尤其是胸部手術患者，減少其術后心肺部并發癥。本研究結果提示，預康復可改善食管癌患者肺功能，增加對手術的耐受程度。肺功能是胸部手術患者康復的主要指標，其中最大呼氣流量PEF能反映肌肉力量及主觀用力程度，與咳嗽咳痰能力相關，可減少術后肺部感染機會，本研究通過呼吸功能鍛煉改善患者肺功能與Shannon〔21〕的研究結果一致。

食管癌患者起病隱匿，就診時多為中晚期，營養狀況較差，嚴重影響術后康復。本研究結果顯示，患者通過實施個體化營養支持方案后，ALB、BMI水平明顯高于對照組。既往研究證實，73%的腫瘤患者均存在營養不良，患者對治療耐受性降低、身體機能受損，術后并發癥風險增大、生活質量下降〔22〕。因此，術前補充乳清蛋白，可增強營養儲備、調節免疫能力、提高肌肉力量，以最佳營養狀態提高承受手術耐力。本研究營養師通過對術前患者進行營養風險評估，對存在營養風險的患者提供個體化營養支持方案，如口服乳清蛋白、必要時給予腸外營養等，取得了較好效果。結果提示，術前營養支持改善患者營養狀況，也為術前運動訓練提供營養基礎。

3.2 護士主導的多學科協作預康復管理模式改善患者心理狀況和生活質量

食管癌多發生于老年男性，患者心理狀況較差，針對特殊群體宣教時更應有耐心，不強調結果但要堅持，通過宣教指導放松和呼吸技巧、音樂療法等訓練幫助患者緩解術前焦慮。HADS 及 SF-36 可作為預康復的主觀功能狀態評估指標對患者心理狀態及生活質量進行評估〔23〕。本研究結果提示，個體化心理干預能夠減輕患者焦慮抑郁情緒，提高生活質量水平。

食管癌術后生理和功能儲備不同程度下降，同時受傷口疼痛、管路束縛等因素影響，術前康復訓練能夠明顯改善生活質量，包括生理質量和心理質量。患者就診時，等待手術期間心理狀態和接受能力均優于術后恢復期，因此預康復更利于患者功能能力。有研究報道，術前4～8 w的預康復鍛煉更有利于遠期預后。結合該院實際情況，達芬奇機器人食管癌患者術前等待時間約2～4 w，利用這段手術等待期給予護士主導的多學科團隊預康復管理模式，利于患者改善機體功能，緩解焦慮情緒，從而促進術后康復，提高生活質量。

3.3 護士主導的多學科協作預康復管理模式符合ERAS理念

達芬奇機器人為代表的微創手術具有創口小、操作精準等優勢，利于縮短患者恢復時間，符合加速康復外科理念。同時護士主導的預康復管理團隊通過運動、營養和心理干預促進患者康復，有利于減少患者并發癥發生，加速術后康復。本研究結果證實，觀察組患者住院時間和并發癥發生率明顯低于對照組。Gillis等〔24〕研究顯示，術前營養支持能夠提高結直腸癌患者功能水平，從而適應手術應激縮短住院時間，同本研究結果相近。Bradley等〔25〕研究結果表明，預康復方案也利于食管癌達芬奇機器人患者術后快速康復。

以護士為主導的預康復管理方案成功建立是護理團隊專業化、規范化發展的標志，提高了多學科團隊效率，同時有利于促進護理學科的建設發展。目前，該團隊工作取得了較好的臨床效果，且護士在多學科團隊中承擔評估者、觀察組等多重角色，在實現預康復計劃和落實整體化措施中起重要作用，體現護士的職業價值，也得到患者和醫療團隊的一致認可。

4 小結

術前多學科協作的預康復管理策略是新興理念，能夠保證患者在手術等待期得到最佳優化方案，增強功能能力、降低負性情緒，從而實現術后快速康復。然而預康復模式仍缺乏標準化，尤其是患者依從性強的家庭預康復方案，因此下一步研究將基于更多的高質量循證醫學證據，增加樣本量和研究對象，以進一步驗證預康復方案及對患者預后的長期效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突