剖宮產產婦腰麻后仰臥位低血壓綜合征危險因素二元Logistic回歸分析

牟成爽 劉健秋 邱麗琳 劉其浩 陳 帝 郭友祥 張明軍

63650部隊醫院 1 麻醉科 2 兒科 3 外科，新疆烏魯木齊市 830000

仰臥位低血壓綜合征(Supine hypotension syndrome,SHS)是剖宮產術行腰麻較為常見的并發癥，因其血壓下降速度快、幅度大，往往造成產婦不適，有研究指出腰麻后低血壓發生率高達30%～100%，癥狀包括頭暈、胸悶(排除麻醉平面過高)、惡心、嘔吐等，以上癥狀增加產婦誤吸風險，而低血壓引發胎盤低灌注，增加了胎兒缺氧、酸中毒風險[1-2]?，F階段仍無完全令人滿意的方法策略應對該癥狀[3]，我院地處多民族地區，居民大多飲食偏油膩，且隨二孩政策開放高齡產婦數量有所上升，現就產婦年齡、BMI、TA-B(麻醉開始至胎兒取出時間)、入室MAP與產生SHS相關性進行研討，總結了本院剖宮產產婦仰臥位低血壓綜合征的危險因素，以便提前預防、及時處理，保證手術順利及母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年10月擇期腰麻剖宮產術217例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～44(30.22±4.62)歲、BMI 27.67±3.37、TA-B(34.98±12.14)min、MAP(90.56±3.34)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標準：麻醉阻滯不完善產婦、兇險性前置胎盤、妊娠合高血壓疾病、子癇及子癇前期、妊娠合并心臟病及多胎妊娠產婦。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通道，予以乳酸林格鈉晶體預負荷15ml/kg[4]靜脈滴注，持續心電監護。麻醉操作:左側臥位，選擇 L3～4間隙以18G硬膜外針行硬膜外穿刺成功后，針內針法經硬膜外置入25G腰麻針，見腦脊液流出且通暢后注入0.5%羅哌卡因2ml復合3.3%GS比重2.0ml，操作結束立即改為平臥位。麻醉后每3min監測1次血壓，若低于基礎血壓的20%[5](因考慮SHS的發生威脅產婦安全，給產婦造成不適，調節體位不利于手術操作，故降低低血壓納入標準)，給予重酒石酸去甲腎上腺素10～20μg/次，同時左傾10°～15°，并過加快補液，視情況聯合其他血管活性藥物等進行升壓處理；若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標 觀察因素包括：產婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時間)、入室MAP及是否發生SHS(麻醉后收縮壓下降20%或收縮壓低于90mmHg且產生胸悶、惡心等癥狀)。根據產婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時間)、入室MAP進行分組統計，年齡以35歲分組、BMI以28分組、TA-B以33min分組、MAP未找到相關資料以研究數據均值分組，并進行匯總。

2 結果

研究數據經Q-Q圖檢驗均符合正態分布。217例產婦中119例(54.84%)發生SHS，低血壓產婦BMI、年齡、TA-B與血壓正常產婦比較有統計學差異(P<0.05)，為本院SHS危險因素；MAP與SHS無明顯相關性(P=0.184)，見表1。

表1 產婦低血壓因素分析[n(%)]

排除MAP因素，將其余3個因素納入二元Logistic回歸模型分析，顯示：BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是本院行腰麻剖宮產術發生SHS的獨立危險因素，其中產婦BMI≥28危險性最高，見表2。

表2 產婦腰麻后低血壓因素二元Logistic回歸分析

3 討論

SHS可表現為頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，其中嘔吐帶來的誤吸風險直接威脅產婦及胎兒安全。產婦術中低血壓通常要左傾手術床，配合加速補液及靜脈給予升壓藥品糾正血壓，左傾的手術床使手術醫生操作不便，大量補液造成產婦血液稀釋，影響血凝及組織氧供[6-7]。

產婦低血壓與多種因素關：(1)解剖因素：盆腔左側乙狀結腸擠壓子宮致使妊娠中晚期增大的子宮入腹后多右旋[8],子宮壓迫脊柱右側下腔靜脈，致使靜脈回流不暢，回心血量減少。(2)生理因素：相比普通人群，孕產婦外周血管阻力降低但循環血量和心排量增加，孕30周后，外周血管張力下降導致血液在外周循環大量滯留，腰麻后交感神經阻滯，引發外周血管進一步擴張，血壓下降。(3)麻醉因素: 腰麻后心交感神經被阻滯，迷走神經相對亢進，易引起心動過緩，降低心輸出量[7，9]，腰麻后腹壁肌肉子宮附著韌帶松弛，促使產婦仰臥時子宮對下腔靜脈的壓迫，進一步降低腦血供。

本文結果顯示，BMI≥28為我院產婦術中低血壓主要因素，可能與本地區以維吾爾族及蒙古族產婦居多，其飲食習慣偏油膩，故大多數產婦超重甚至肥胖。José Pomare等[10]研究提示超重與術中血壓波動增多有關，體重也可間接反映妊娠子宮大小[11]，子宮越大腰麻后失去支撐的妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫程度越嚴重，同時肥胖患者的臀使脊柱處于trendelenberg位置，仰臥位時局麻藥頭向擴散，阻滯平面升高，背部增厚的脂肪墊使得觸診評估脊椎水平不準確，穿刺水平通常比預期要高[5]，導致交感阻滯平面增高，加重麻醉后低血壓程度，引發SHS。

高齡、長TA-B與SHS發生率呈正相關，分析原因如下：(1)社會心理因素：現今網絡發達知識可自由獲取，信息質量良莠不齊，產婦知曉“風險”更多，容易產生焦慮，Orbach-Zinger等[12]研究示術前焦慮基線心率高的產婦交感活性增高，麻醉后的交感阻滯相對增強，容易導致低血壓。(2)研究結論因素：高齡產婦多為經產婦，胎兒娩出時間更長，這也證實，低血壓與TA-B時長呈正相關，TA-B延長，意味著子宮對下腔靜脈甚至是腹主動脈壓迫時間延長，累積效應，低血壓造成的癥狀也更重。

綜上所述，本院剖宮產產婦BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是麻醉后發生SHS的危險因素，尤以BMI危險性最高，術前應予以關注。“高危產婦”麻醉前應適當預擴容并備好升壓藥及吸引器等急救物品，發生低血壓及時處理，防止發生誤吸，保障產婦及胎兒安全。