TIPS方案對肝硬化合并門靜脈血栓患者血管再通及生存率

李云濤

（禹州鈞都醫院，河南 許昌 461670）

門靜脈血栓發生于門靜脈，發病隱匿，門脈壓力發生進行性上升，可使患者出現曲張靜脈破裂出血及頑固性胸腹水，當其血栓發展至腸系膜靜脈分支后出現腹絞痛、腸缺血性梗死[1]。研究顯示[2]，肝硬化患者合并門靜脈血栓的發病率較高，患者生命健康受到威脅。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）首次應用于門靜脈血栓形成合并胸膜滲出、靜脈曲張破裂出血等治療，門靜脈血栓形成曾被認為是TIPS手術禁忌癥，關于肝硬化合并門靜脈抗血栓是否可選擇TIPS治療尚未達成共識，加大符合手術指征患者選擇困難[3]。為此，本研究對我院110例肝硬化合并門靜脈血栓患者進行研究，探討TIPS方案對其血管再通及生存率的影響，旨在明確該手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月至2020年6月110例肝硬化合并門靜脈血栓患者，其中男78例，女32例；年齡42～78歲，平均年齡（58.19±10.06）歲；肝硬化類型：乙型肝炎70例，丙型肝炎40例；肝功能child-pugh評級：A級25例、B級67例、C級18例。納入標準：符合《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識》[4]確診為肝硬化，且經CT、MRI等影像學檢查證實患者存在門靜脈血栓；簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤患者；伴有心肺、肝腎等疾病患者；精神疾病患者。

1.2 方法：患者進行TIPS手術，穿刺患者右側頸靜脈，穿刺后引入導絲直至下腔靜脈，置換10F長鞘，將其沿著導絲推至肝右靜脈，通過手推造影以明確位置。使用TIPS穿刺裝置，將穿刺針引入肝右靜脈，選擇適宜位置及角度進行門靜脈穿刺，當造影確定穿刺成功后使用cobra導管并配合其導絲將其送至脾靜脈或腸系膜上靜脈，經造影顯示脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈主干或分支充盈缺損；分別測定門腔靜脈的壓力情況，置換加硬導絲，沿其送一球囊擴張穿刺道，后沿其送入并釋放覆膜支架，長60～100mm，內徑在8mm。重復門靜脈血管造影并測量其壓力，了解分流道通暢情況及門靜脈壓力下降程度；當存在胃底曲張靜脈或粗大食道，給予無水乙醇、彈簧圈等栓塞。對于難以門靜脈穿刺者在手術中進行體表超聲定位，并輔以經頸靜脈穿刺門靜脈。患者術后進行抗凝與對癥治療，術后3d內檢查血常規、肝腎功能與凝血功能等。對手術成功患者進行術后1個月、3個月、6個月隨訪，定期復查實驗室、門靜脈超聲、肝臟增強CT等指標。

1.3 觀察指標：術后對患者進行彩超與增強CT等影像學檢查，通過檢查結果了解其術后門靜脈與肝內分流道通暢情況；超聲檢查識別門靜脈主干血流通暢情況，記錄其管徑、血流速度與方向，檢查分流道有無狹窄并記錄其流速與方向。手術成功判斷標準[5]：肝靜脈與門靜脈分支間成功釋放支架，建立分流道，充分張開支架使兩端血管覆蓋完全；頸靜脈穿刺入路后經造影顯示造影劑通過較為順暢，肝靜脈、門靜脈、分流道、腸系膜上靜脈或脾靜脈依次顯影，且術后門腔靜脈壓力下降超過12mmHg；門靜脈高壓得以改善或消除為臨床成功。分流道功能障礙判斷標準[6]：門靜脈血流速度＜30cm/s，肝內門靜脈分支的血流方向發生變化，支架內流速＜60cm/s或＞190cm/s，或流速梯度改變＞50%，門腔靜脈壓力梯度上升超過12mmHg。

1.4 統計學方法：運用SPSS20.0軟件分析數據，連續變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果：患者接受TIPS治療，結果顯示手術成功患者有93例，有17例患者手術失敗，手術成功率為84.55%，術中均未發生嚴重不良事件。手術成功患者術后門靜脈壓力梯度下降為8～12mmHg，平均（10.51±0.85）mmHg，明顯改善靜脈曲張。

2.2 患者門靜脈血栓變化：93例手術成功患者術前有85例門靜脈主干血栓，隨訪結束時共有2例未緩解，3例緩解后復發，再通率為94.12%；伴有門靜脈左支血栓患者共30例，術后僅8例得到緩解，再通率為26.67%；38例伴有門靜脈右支血栓，術后28例有效緩解，再通率為73.68%；47例伴有腸系膜上靜脈血栓，術后均得到緩解，但后期有1例新發血栓。17例手術失敗患者有7例門靜脈主干血栓，7例門靜脈左、右支血栓，7例腸系膜上靜脈血栓，術后直至隨訪結束均未緩解。手術成功者術后緩解率高于手術失敗者（P＜0.05），詳見表1。

表1 門靜脈血栓緩解情況

2.3 患者曲張靜脈緩解和再發出血情況：所有患者術前均胃食管靜脈重度曲張，有出血史。93例手術成功患者術后3個月、6個月復發出血分別為3例、4例，出血率為7.53%；術后53例曲張靜脈轉為輕度或消失，緩解率為56.99%；直至隨訪終點共13例患者曲張靜脈未緩解，總緩解率為86.02%。17例手術失敗患者在隨訪期間有5例出血，經內鏡下套扎止血，后有4例復發出血，總出血率為52.94%；直至隨訪終點患者曲張靜脈未緩解。手術成功患者曲張靜脈緩解率高于手術失敗者，再發出血率低于手術失敗者（P＜0.05），詳見表2。

表2 曲張靜脈緩解和再發出血情況[n（%）]

2.4 患者術后生存情況：患者至隨訪終點共有16例死亡，總生存率為85.45%。其中手術成功患者術后半年有5例死于肝癌，術后2個月、5個月分別有4例、3例死于肝功能衰竭；手術失敗患者術后6個月有4例死于靜脈曲張破裂再發出血。手術成功者生存率高于手術失敗者（χ2=6.122，P=0.001），詳見表3。

表3 術后生存情況

3 討論

門靜脈血栓為肝硬化常見并發癥，隨著肝硬化發展，門靜脈血栓發病率隨之上升。肝硬化合并門靜脈血栓無典型臨床特征，常在治療肝硬化時忽略門靜脈血栓，該病受到多種因素共同作用，發病原因主要肝硬化發生門脈高壓形成門脈側支循環，降低門靜脈血流速度[7]。目前門靜脈血栓的治療方式主要有抗凝治療、血栓切除、溶栓及TIPS等。介入治療為臨床目前治療肝硬化合并門靜脈血栓的新型治療方式，相對于傳統抗凝治療，介入治療可直接作用于門靜脈血栓，具有更好的溶栓效果，提高門靜脈再通率，且能降低門靜脈高壓及其導致的并發癥。但采用介入治療也易產生支架狹窄、肝性腦病、門脈系統再栓塞等常見并發癥。局部介入溶栓為目前肝硬化合并門靜脈血栓的常用治療方法，可分為經腸系膜上動脈溶栓、TIPS等溶栓。經腸系膜上動脈溶栓適用于無法經肝脾穿刺門靜脈溶栓患者，為TIPS的替代方式，具有低溶栓效率、手術時間長、溶栓使用劑量大等缺點，且易并發出血等。TIPS適用于肝硬化引發的門靜脈血栓患者，可再通門靜脈并降低其壓力，治療中經頸靜脈肝內門體分流術可減少出血癥狀，具有較高的安全性[8]。

TIPS為肝硬化門靜脈血栓的治療主要措施，該方式通過外科分流與斷流術的原理，經過頸靜脈入路，于門靜脈與肝靜脈間建立分流通道，栓塞食管胃底曲張靜脈以防止患者出現上消化道出血，進而改善其臨床癥狀。建立TIPS分流道，操作中穿刺易損傷肝臟，植入支架也易擠壓肝臟，導致肝內膽汁難以正常流出，部分門靜脈血流逆流，降低肝臟灌注而使機體代謝功能衰減，加重損傷肝功能[9-10]。本研究患者術后1周內機體血清膽紅素水平上升，但轉氨酶無變化，短期內白蛋白也未上升。李旭[10]等人研究顯示，TIPS術后前期肝功能分級A級患者肝功能易損傷，B、C級患者可獲益，TIPS術后遠期對患者肝功能無顯著影響。TIPS療效與支架是否通暢、分流是否能降低門靜脈壓力等有關[11-12]。早期分流道狹窄與術后抗凝不足、支架過短及位置不當等因素有關[13-14]。血管再通是因為TIPS將門靜脈與肝靜脈通過支架連通，且術中對血栓進行摧毀、局部溶栓等使門靜脈通暢。故本研究中手術成功患者生存率高于失敗者，且血管再通患者生存率高于閉塞患者。該結果提示最大程度將閉塞門靜脈進行再通可顯著延長患者生存時間，TIPS為門靜脈血栓再通的有效方式，是目前臨床主要研究方向[15-16]。

綜上所述，TIPS方案是肝硬化合并門靜脈血栓患者的重要治療方法，療效得到肯定，臨床中根據適應證合理選擇手術可有效減少術后出血，提高血管再通率及生存率，推薦使用。