非高密度脂蛋白膽固醇與冠狀動脈病變Gensini積分的相關性

李雪梅，劉長福，賀曉丹

冠心病(CHD)是一種由于動脈粥樣硬化而導致向心臟供應血液和氧氣的血管變窄，從而嚴重威脅人類身心健康的常見心血管疾病，其相關的危險因素包括血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙等[1]。其中血脂異常是冠心病的主要且可控的危險因素之一，較高的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平與冠心病發病率的增加存在相關性[2]。2016年歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)指南指出，LDL-C是心血管疾病的首要治療目標[3]。近年來，有研究報道在反映動脈粥樣硬化風險的血脂異常標志中，non-HDL-C比LDL-C更有優勢[4-6]。但non-HDL-C水平與冠狀動脈病變嚴重程度的關系仍需不斷地深入研究。為此，本研究對在中國人民解放軍總醫院第一臨床醫學中心行冠狀動脈造影術病人的臨床資料進行回顧分析，分析non-HDL-C水平與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性，為改善冠心病病人的預后及預防重大不良心血管事件的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年2月于中國人民解放軍總醫院心血管內科住院且行冠狀動脈造影術、各項常規生化檢查資料完整的246例胸部不適病人。根據冠狀動脈造影結果，在左主干、左前降支、左回旋支和/或右冠狀動脈中至少有1支主要血管的狹窄程度≥50%者為冠狀動脈病變組，其他為冠狀動脈正常組(對照組)。納入標準：①心血管內科住院并接受冠狀動脈造影術者；②入院一般及相關臨床檢查資料完整者。排除標準：①嚴重的肝、腎、肺、腦、血液系統疾病；②嚴重心力衰竭；③腫瘤、感染或自身免疫疾病；④有精神疾病；⑤資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集入選病人的年齡、性別、身高、體重、體質指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史等一般資料；病人入院次日采集空腹靜脈血進行生化指標檢測，記錄三酰甘油(TG)、LDL-C、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血肌酐(SCr)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GTT)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血尿酸(UA)，其中血清non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.2.2 冠狀動脈病變程度評價方法 所有入選病人均采取標準方法行經皮冠狀動脈造影術，通過計算Gensini積分評估冠狀動脈病變程度，并至少由科室內2名經驗豐富的心血管介入醫生準確記錄并核查結果。首先采用Gensini積分系統[7]量化冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度，具體標準：1%～25%狹窄計1分，26%～50%狹窄計2分，51%～75%狹窄計4分，76%～90%狹窄計8分，91%～99%狹窄計16分，完全狹窄計32分。然后將該分數乘以不同節段冠狀動脈病變的相應系數：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段×1，后降支×1，后側支×0.5；右冠狀動脈近段、中段、遠段和后降支均×1。每例病人的所有病變冠狀動脈積分總和即為Gensini積分。

2 結 果

2.1 不同冠狀動脈病變支數冠心病病人與對照組的基線資料比較 共納入研究對象246例，其中男173例，女73例。冠狀動脈病變組173例，年齡(58.87±11.25)歲，對照組73例，年齡(55.05±12.62)歲。根據冠狀動脈病變支數將冠狀動脈病變組分為單支病變組64例、雙支病變組49例、三支病變組60例。根據Gensini積分水平將冠狀動脈病變組分為低積分組(Gensini積分<32分)、中積分組(Gensini積分32～64分)、高積分組(Gensini積分>64分)，其中低積分組54例，中積分組62例，高積分組57例。4組BMI、吸煙、高血壓病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI比較差異均有統計學意義(P<0.05)；雙支病變組、三支病變組BMI、吸煙比例、cTnI、NT-proBNP水平均高于對照組，而HDL-C水平低于對照組；單支病變組、三支病變組TC水平高于對照組，三支病變組NT-proBNP水平高于對照組。經趨勢性檢驗，性別、BMI、吸煙、高血壓病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、SCr與病變支數等級存在線性關系(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同冠狀動脈病變支數病人與對照組的基線資料比較

2.2 冠狀動脈病變組non-HDL-C水平與Gensini積分的相關性 Pearson相關性分析顯示，冠狀動脈病變病人non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI與Gensini積分均呈正相關(r值分別為0.333 4，0.433 5，0.385 1，P均<0.01)。詳見圖1～圖4。

圖1 non-HDL-C與Gensini積分相關性的散點圖

圖2 LDL-C與Gensini積分相關性的散點圖

圖3 NT-proBNP與Gensini積分相關性的散點圖

圖4 cTnI與Gensini積分相關性的散點圖

2.3 不同Gensini積分分組病人生化指標分布情況比較 依據中位數將TG、LDL-C、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、SCr、γ-GTT、cTnI水平分為高水平、低水平兩組。高積分組、中積分組、低積分組TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平分布情況比較差異均有統計學意義(P<0.05)。Cochran-Armitage趨勢性檢驗結果顯示，TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平與Gensini積分等級存在線性趨勢相關關系(P<0.05)，其中在不同Gensini積分組中，高non-HDL-C水平(≥2.895 mmol/L)所占的比例由高到低依次為高積分組(82.5%)、中積分組(48.4%)、低積分組(44.4%)。詳見表2。

2.4 多因素校正后non-HDL-C水平與冠心病的相關性及預測價值 多因素Logistic回歸分析結果顯示，在調整性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史以及LDL-C、HDL-C、NT-proBNP、cTnI后，冠心病non-HDL-C高水平病人(≥2.895 mmol/L)患冠狀動脈雙支、三支病變的風險分別是低水平病人的3.79倍[95%CI(1.20，11.98)]、5.52倍[95%CI(1.95，15.61)]；高水平non-HDL-C(≥2.895 mmol/L)也是高Gensini積分的獨立危險因素[OR=11.87，95%CI(3.57，39.45)]。詳見表3。

以定量的non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平作為預測因素，冠狀動脈病變支數(<三支、三支)、Gensini積分水平(≤64分、>64分)為因變量分別繪制ROC曲線，評估non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI的診斷價值。non-HDL-C水平預測三支冠狀動脈病變的曲線下面積(AUC)為0.712，95%CI(0.639，0.784)，P<0.001，最佳截斷值為2.89 mmol/L，其對應的敏感度為85.0%，特異度為51.6%；non-HDL-C水平預測高Gensini積分水平的AUC為0.756，95%CI(0.687，0.825)，P<0.001，最佳截斷值為3.10 mmol/L，其對應的敏感度為80.7%，特異度為61.9%。詳見圖5、圖6。

表3 冠狀動脈病變支數、Gensini積分的多因素Logistic回歸分析[OR(95%CI)]

圖5 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI診斷冠狀動脈三支病變的ROC曲線圖

圖6 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI診斷高Gensini積分的ROC曲線圖

3 討 論

本研究通過對246例冠狀動脈造影病人的相關資料進行回顧性分析后發現，non-HDL-C與以Gensini積分評估的冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，高non-HDL-C水平冠心病病人三支血管病變或Gensini積分升高的風險增加，non-HDL-C水平可作為冠狀動脈病變嚴重程度的獨立危險因素。既往的許多研究支持本研究結果，常程等[8]研究發現，在青年冠心病病人中，non-HDL-C水平與冠狀動脈Gensini積分呈正相關(r=0.390，P<0.001)，且non-HDL-C水平升高是重度冠狀動脈病變(Gensini積分≥60分)的危險因素[OR=1.061，95%CI(1.002，1.123)]。也有研究顯示，隨著non-HDL-C水平的增加，冠狀動脈血管病變的支數也隨之增加[9]，而本研究則通過趨勢性檢驗發現，non-HDL-C與冠狀動脈血管病變支數、Gensini積分等級均存在線性關系(P<0.05)。上述研究均強調了non-HDL-C可作為預判嚴重冠狀動脈病變的一項重要指標。

已有證據表明，血脂異常是冠心病的危險因素。在臨床上，LDL-C被認為是預防冠心病的主要靶點，并且有研究認為LDL-C水平每降低1 mmol/L，重大不良心血管事件的發生可減少22%[10]。大部分血脂異常的病人在接受降脂治療后，雖然LDL-C水平明顯下降，但仍然有發生心血管疾病的風險，因為non-HDL-C的水平并未達到治療目標[11]。non-HDL-C作為一項綜合性血脂指標，代表所有致動脈粥樣硬化顆粒所攜帶的膽固醇，主要包括LDL-C和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，其中70%以上為LDL-C[12]。Liu等[13]研究發現，與低non-HDL-C水平組相比，高non-HDL-C水平組患冠心病的風險更高[RR=1.79，95%CI(1.68，1.91)]，與本研究結果一致。另外，You等[14]通過計算non-HDL-C與HDL-C的比值，發現二者的比值增加與冠心病的風險增加、高Gensini積分、多支冠狀動脈病變存在相關性(OR值分別為1.291，1.408，1.487)。這可能是因為大多數的冠心病病人non-HDL-C水平升高，而HDL-C的水平降低所致，從而促進了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成。Tani等[15]則從飲食角度出發，發現較高的魚類攝入量與較低的血清non-HDL-C水平有關，從而降低了冠心病的發病率。因此，預防冠心病需嚴格控制non-HDL-C水平的升高。

本研究還通過ROC曲線分析了經冠狀動脈造影的三支冠狀動脈病變及高Gensini積分的non-HDL-C水平的最佳切點分別為2.89 mmol/L和3.10 mmol/L，與Okamura等[16]研究結果一致。但兩者ROC曲線下面積在0.70～0.90，預測的準確度為中等，其對應特異度也不高，提示血清non-HDL-C水平對三支冠狀動脈病變及高Gensini積分的預測價值偏低。這是因為冠狀動脈疾病作為一種進行性疾病，可能受到了多種因素的影響，提示應聯合多個生物標志物和暴露危險因素確定其發生風險，包括多基因風險評分、載脂蛋白B(ApoB)、TG、冠狀動脈鈣化評分、C反應蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)等。

綜上所述，non-HDL-C水平與冠狀動脈病變嚴重程度相關，可作為預防冠心病的一項重要指標，同時對冠心病的發病風險以及冠狀動脈病變的嚴重程度具有良好的預測作用，有助于臨床工作者更加準確地評估冠心病的嚴重程度。另外，non-HDL-C具有計算簡便、檢測成本低、不受禁食狀態影響等優點，便于推廣，有助于對冠心病及冠狀動脈病變的高危病人做到早發現、早診斷、早治療。需要指出的是，本研究所有入選的病人均來自同一所醫院，樣本量有限，存在選擇偏倚，同時回顧性研究的可靠性不如前瞻性研究，因此結論尚需在大型隊列研究中進一步的分析和驗證。