麝香保心丸對冠狀動脈慢血流病人即刻冠狀動脈血流的影響

王 聰，衣少偉，霍倩倩，孫 偉，曹先存，武宗寅

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是指有心絞痛癥狀的病人在行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查時存在冠狀動脈正常或狹窄<40%，但出現遠端血管造影劑灌注延遲的現象。冠狀動脈慢血流由Tambe[1]首先報道，在CAG檢查中占1%～7%[2]。冠狀動脈慢血流嚴重時可能會導致心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常，甚至危害病人生命，臨床危害不容忽視。尼可地爾雖可改善冠狀動脈慢血流微循環障礙，但部分病人長期應用出現頭痛、血壓降低等不良反應[3]，導致病人依從性差，甚至不能耐受，無法取得滿意的臨床療效。所以，尋找一種療效顯著、不良反應小的藥物成為冠狀動脈慢血流研究的重點。麝香保心丸作為一種中成藥制劑，具有擴張冠狀動脈、保護血管內皮、抑制血管壁炎癥、穩定斑塊、促進血管新生的作用，多途徑、多靶點保護心血管，被認為是冠狀動脈慢血流的有效治療藥物。但通過CAG直接觀察麝香保心丸對冠狀動脈慢血流即刻療效的研究較少，本研究基于CAG探討麝香保心丸治療冠狀動脈慢血流的即刻療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月—2022年3月在濟寧市第一人民醫院心內科行CAG提示冠狀動脈慢血流的病人51例，所有病人均簽署知情同意書，且研究方案通過本院倫理委員會審批。排除標準：既往心肌梗死病史，既往行冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈旁路移植術，心功能不全，嚴重肝腎功能不全，冠狀動脈存在異常擴張、夾層以及血栓者，嚴重凝血功能障礙，拒絕簽署知情同意書者。

1.2 檢查方法 冠狀動脈慢血流的診斷采用Gibson等提出的校正的心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流幀數(the corrected TIMI frame count，CTFC)，造影前24 h停用硝酸酯類藥物，術中均統一應用3 000 U肝素鈉注射液。由2位有經驗的心內科醫師經橈動脈采用Judkins法穿刺血管完成CAG檢查。經CAG檢查證實冠狀動脈慢血流后采用30幀/s的速度采集圖像，以兩位不同醫師讀取的TIMI血流幀數(TIMI frame count，TFC)評價病人的冠狀動脈血流。將前降支所得TFC除以1.7得出前降支CTFC。病人即刻舌下含服麝香保心丸(上海和黃藥業有限公司生產，國藥準字Z31020068)3粒，2 min后重復CAG檢查，并記錄病人心率、血壓變化，記錄CTFC及TIMI血流分級。

2 結 果

2.1 臨床資料 51例冠狀動脈慢血流病人中，男37例，女14例，年齡(53.8±9.3)歲。病人一般資料詳見表1。

表1 冠狀動脈慢血流病人一般資料(n=51)

2.2 麝香保心丸治療前后心率、血壓、冠狀動脈TFC比較 麝香保心丸治療前后，冠狀動脈慢血流病人心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)。麝香保心丸治療后左前降支CTFC明顯低于治療前(P<0.05)；治療后左回旋支、右冠狀動脈TFC及左右冠狀動脈TFC平均值明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 麝香保心丸治療前后心率、血壓、冠狀動脈TFC比較(±s)

2.3 麝香保心丸治療前后TIMI血流分級比較 冠狀動脈慢血流病人在麝香保心丸治療后，TIMI血流分級較治療前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 麝香保心丸治療前后TIMI血流分級比較 單位：例

3 討 論

冠狀動脈慢血流的臨床表現有胸悶、胸痛等癥狀，有研究表明，冠狀動脈慢血流與多種急性心血管事件存在一定關系，如急性冠脈綜合征[4]、致命性室性心律失常[5]、心源性休克或猝死[6]等。近期研究顯示，冠狀動脈慢血流預后較差[7]，特別是合并高血壓、血脂異常的中老年病人[8]。目前冠狀動脈慢血流的病理機制尚不明確，冠狀動脈慢血流的可能發生機制：①微血管功能障礙。臨床研究證實雙嘧達莫能對直徑<200 μm的冠狀動脈起到擴張作用，雙嘧達莫可以改善冠狀動脈慢血流的血流速度，推測冠狀動脈慢血流可能存在微血管功能障礙[9]。②內皮功能障礙。冠狀動脈慢血流病人的一氧化氮水平下降可以導致血管收縮和舒張功能障礙，高密度脂蛋白具有抗炎、抗氧化作用，高密度脂蛋白水平的降低和三酰甘油水平升高可能導致血管內皮過氧化損傷從而致其功能失常[10]。③炎癥反應。炎癥反應在動脈粥樣硬化及心血管疾病進展中起了重要作用，在冠狀動脈慢血流病人超敏C-反應蛋白、中性粒細胞百分比、白細胞介素6水平均增高[11-12]，提示炎癥反應可能也促進了冠狀動脈慢血流的發生。④動脈粥樣硬化。高密度脂蛋白能將血管壁內的膽固醇轉運至肝臟分解，具有抗動脈粥樣硬化的作用，冠狀動脈慢血流病人體內高密度脂蛋白水平不同程度的下降可能會導致早期動脈粥樣硬化的形成[13]；同時，各種炎癥物質會損傷血管內皮，引起抗凝及纖溶功能下降，血管收縮和舒張障礙，促進血栓形成，進一步促進動脈粥樣硬化的形成，進而導致冠狀動脈血流速度減慢。

目前，冠狀動脈慢血流的治療尚無指南及專家共識。傳統的硝酸酯類藥物只能擴張直徑>200 μm的冠狀動脈，而且小血管內缺乏硝酸鹽轉化成有效代謝物質的酶。因此，硝酸酯類對冠狀動脈慢血流的治療效果不盡如人意。麝香保心丸作為一種常用的芳香溫通類的中成藥，含有麝香、蘇合香、人參、人工牛黃、肉桂、蟾酥、冰片等多種名貴藥材。麝香保心丸改善冠狀動脈慢血流的可能作用機制為：①抑制炎癥反應。現代藥理學研究表明，麝香保心丸可以降低冠狀動脈慢血流病人的超敏C-反應蛋白、抑制炎癥反應、降低血脂、穩定動脈粥樣硬化斑塊，從而起到保護血管的作用[14-15]。②擴張冠狀動脈。冰片、肉桂可以增加冠狀動脈血流量，增強心肌收縮力；蘇合香通過解除冠狀動脈痙攣，降低心肌耗氧量起到擴張血管的作用。周寧等[16]研究提示麝香保心丸可能具有抑制血小板形成、降低血液黏度的作用，從而可以提高冠狀動脈血流速度，改善微循環的有效灌注[17]。③改善血管內皮功能。麝香保心丸可以抑制血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，提高病人一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平，保護血管內皮細胞[18-19]。同時有研究指出，麝香保心丸還具有促進血管新生的作用，對長期預后可能具有改善作用[20]。

本研究結果顯示，麝香保心丸治療后左前降支CTFC明顯低于治療前(P<0.05)；治療后左回旋支、右冠狀動脈TFC及左右冠狀動脈TFC平均值明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；麝香保心丸治療后，冠狀動脈慢血流病人TIMI血流分級較治療前明顯改善(P<0.05)。提示麝香保心丸能夠有效降低冠狀動脈慢血流病人的CTFC，改善冠狀動脈血流速度。

綜上所述，麝香保心丸能夠即刻有效降低冠狀動脈慢血流病人的CTFC，改善TIMI血流分級。