兩種經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入術的對比研究*

樓奇峰，張筱鳳，金杭斌，呂文，楊建鋒，沈紅璋，鄭麗云

（浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 消化內科，浙江 杭州 310006）

對于有吞咽功能障礙，長期不能經口進食的患者，如：腦血管疾病和顱腦損傷神志障礙等，營養支持是治療的重要手段。營養支持可增強代謝，保持消化道黏膜屏障和網狀內皮細胞的正常功能，還能防止腸道內細菌和內毒素移位[1-2]。胃管或胃造瘺是臨床最常見的腸內營養途徑，但很多患者病程較長，胃動力逐漸減弱，導致胃潴留，引起反流誤吸和吸入性肺炎，甚至繼發全身嚴重感染和感染性休克等[3-4]。將小腸營養管前端置入十二指腸水平部位，營養素直接經腸道吸收，可以有效避免胃潴留引起的一系列并發癥，但長期放置小腸營養管會增加鼻竇炎患病率和日常護理的難度。對于長期不能經口進食的患者，經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入術是目前比較優化的治療方式。既保留了小腸營養管的優點，有利于營養素直接經腸道吸收的同時，有效避免胃潴留，又不會引起鼻竇炎等并發癥[5-6]。目前，關于經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入術的報道較少。本研究對兩種經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入術進行對比研究，旨在為臨床上方案的制定提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月－2021年8月本院消化內科有吞咽功能障礙的患者37 例，按隨機數表法分為A 組（n=19）和B 組（n=18），兩組患者胃造瘺成功后，分別采用內鏡輔助下留置法和內鏡下置管后回拉法。其中，男29 例，女8 例，年齡63～81 歲，平均（68.26±4.21）歲。37 例患者均存在吞咽功能障礙。其中，腦卒中24 例，腦外傷等神經系統疾病13 例；第一次行胃造瘺的27 例，胃造瘺更換的10 例。兩組患者年齡、體重指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級和基礎疾病等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：各種原因導致的長期喪失經口進食能力，需腸內營養支持且預計其時間長于3個月者。排除標準：血流動力學不穩定；顱內壓明顯增高，存在發生腦疝的危險；活動性消化道出血、胃腸道手術和胃腸道梗阻等。本研究通過浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

確認患者無放置胃造瘺小腸營養管置入術禁忌證后，行術前準備。術前6～8 h禁食禁飲，術中由麻醉師予以丙泊酚鎮靜并行氣道保護，監測生命體征。A組第一次行胃造瘺術或更換胃造瘺管（美國COOK公司，規格：PEG-24-PULL-I-S）操作步驟：①確定穿刺部位：胃鏡下采用觸碰法和透光法進行定位，穿刺點常規選擇左上腹肋緣下中線外3～5 cm處，胃體前壁中下部；②穿刺：確定穿刺點后，進行外科腹壁皮膚消毒，鋪一次性洞巾，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，使用造瘺管專用穿刺套管針刺入胃腔，并經過胃鏡直視下確認；③胃造瘺：退出針芯，沿穿刺套管送入尼龍導線至胃腔；胃鏡下采用圈套器收住尼龍導線，連同胃鏡退出口腔外，通過尼龍導線引導將胃造瘺管經口拉入胃腔內，對穿刺點皮膚做小切口，直至造瘺管拉出腹壁，胃鏡直視下觀察造瘺管固定盤片緊貼胃壁；對更換造瘺管的患者腹壁皮膚進行外科消毒，無需穿刺和皮膚切開，只需通過原造瘺管將造瘺管尼龍導線引入胃腔，另外步驟同前；④置入小腸營養管（美國COOK 公司，規格：NJFT-8）：通過小腸營養管使胃造瘺管進入胃腔內，并在胃腔內管留置30～40 cm，然后夾閉造瘺管體外適配器，防止漏氣引起胃鏡視野缺失，胃鏡直視下用鱷魚鉗夾住空腸營養管導管頭端，將其送至空腸十二指腸懸韌帶下方，在C臂機透視下確定位置，術畢連接各適配器。B組第一次行胃造瘺或更換胃造瘺管的①②③操作步驟同A組，置入小腸營養管的步驟：通過胃鏡工作腔道把小腸營養管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，在C臂機透視下確定位置，退出胃鏡至胃內，用鱷魚鉗通過體外部分胃造瘺連接管進入胃腔內，在胃鏡直視下夾住小腸營養管并將其拉出造瘺管，術畢連接各適配器。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃造瘺小腸營養管置管成功率置管成功定義為：C臂機透視下確定小腸營養管在空腸十二指腸懸韌帶下方。

1.3.2 胃造瘺小腸營養管置管操作時間從胃造瘺置管或換管成功后，置入小腸營養管開始到術畢連接各適配器結束。

1.3.3 置管相關并發癥小腸營養管置管過程中出血和穿孔等并發癥發生率。

1.3.4 小腸營養管移位率1周后在C臂機透視下觀察胃造瘺小腸營養管移位率（移位至胃腔內）。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理。Shapiro-Wilk 檢驗分析計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行Fisher 確切概率法。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

27例第一次行胃造瘺患者中，有2例術后出現皮膚切口處滲血，予凡士林紗布切口處換藥后，無反復滲血情況。37 例患者均無腹腔臟器損傷或出血等情況。兩組患者胃造瘺小腸營養管置管成功率均為100.00%，小腸營養管置入過程中并發癥發生率均為0.00%。B組操作時間明顯短于A組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）；B 組1 周后在C 臂機透視下置管移位率明顯低于A組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者置管相關情況比較Table 2 Comparison of catheterization related situation between the two groups

3 討論

經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入術主要適用于各種原因導致的長期不能經口進食的患者。由于患者病程長，會存在不同程度的胃潴留，在胃造瘺的基礎上留置空腸營養管，既能通過胃造瘺管進行胃腸減壓，又可通過小腸營養管進行腸內營養，有利于營養素直接經腸道吸收的同時，還能有效避免胃潴留，防止各種并發癥的發生。有文獻[7-8]報道了經皮內鏡胃造瘺小腸營養管優化治療的方法，但關于胃造瘺成功后小腸營養管置入的具體操作方法的報道較少見。筆者在經皮內鏡胃造瘺成功后，通過胃造瘺管采用兩種不同的操作置入小腸營養管，比較兩種方法置管成功率、操作時間、并發癥發生率和1周后置管移位率等，旨在為臨床上方案的制定提供理論依據。

本研究顯示，兩組方法的置管成功率均為100.00%，說明：無論采用哪一種方法都能放置成功。但B組在操作時間上明顯短于A組，差異有統計學意義。A組操作時，將小腸營養管通過胃造瘺管進入胃腔內，且需要在胃腔內留置30～40 cm，然后夾閉胃造瘺管體外適配器，防止氣體從胃造瘺管中漏出，以避免內鏡下視野缺失，操作過程類似胃鏡輔助下腔道外置管術（如腸梗阻導管），用鱷魚鉗夾住小腸營養管的頭端，與胃鏡一起通過幽門，然后把營養管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，此操作最大的困難是：因胃鏡進鏡的深度有限，只能靠鱷魚鉗把小腸營養管送至空腸十二指腸懸韌帶下方，推送過程中，要避免腸道的損傷，放置的深度就相對有限。A 組有3例小腸營養管放置到位后，在胃鏡回退過程中，把營養管帶至胃腔內，需要重新放置，導致操作時間延長。B組通過胃鏡腔道內放置小腸營養管，可以直接把小腸營養管放到空腸十二指腸懸韌帶下方，并且能夠保留足夠的長度，鱷魚鉗通過體外部分胃造瘺管進入胃腔內，在胃鏡直視下，夾住小腸營養管，并將其拉出造瘺管時，要預先判斷需要把哪一端（一端為口側，另一端為肛側）營養管拉出，可以根據營養管上的刻度來判斷，將刻度數字大的一端（口側端）拉出造瘺管即可。

本研究發現，兩組患者1周后在C臂機透視下置管移位率比較，差異有統計學意義（P<0.01）。其中，A 組有7 例（36.84%）出現小腸營養管移位至胃腔內。如果發生移位，就沒有實現胃造瘺小腸營養管置管的意義。分析原因可能為：A組操作過程類似于胃鏡輔助下腔道外置管術，胃鏡下夾住營養管進鏡比較困難，而且深度有限，只能使用鱷魚鉗，把營養管放于空腸十二指腸懸韌帶下方，且比較勉強，很難留有足夠多的長度；另一方面胃內殘留的營養管較長，在胃腸蠕動的時候，就可能把營養管移位至胃腔內。B 組未出現1 例置管移位，說明：小腸營養管在空腸十二指腸懸韌帶下方保留足夠長度的重要性。

導管的日常護理是經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置入后的一個難點。無論采用哪一種方法，護理中都會出現一個比較棘手的問題：營養管和胃造瘺管體外連接口處不能有機融合，連接口處會有消化液和營養液漏出，或經常有氣體溢出，污染衣服和被單[9]。筆者在經皮內鏡胃造瘺小腸營養管置管成功后，再在胃造瘺管體外連接口處開一個小口，用蚊式血管鉗從連接口小口上通過，然后鉗住營養管的尾端，將其從胃造瘺管連接口處引出，密閉性較好，可以有效防止消化液、營養液流出和氣體溢出。

綜上所述，內鏡輔助下留置法和內鏡下置管后回拉法都能成功放置內鏡下胃造瘺小腸營養管，但鏡下置管后回拉法在操作時間和1 周后置管移位率方面更具有優勢。但本研究仍存在一些局限：為單中心臨床對比研究，容易出現選擇性偏倚，需要進行多中心研究來進一步探討1 周后小腸營養管置管移位率；樣本量相對較小，仍需今后大樣本量的研究來佐證。