壓力支持通氣在七氟醚麻醉下小兒腹腔鏡膽總管囊腫切除術圍手術期中的應用價值*

李立，張奉超，武娜，王晨晨，張克帥，彭蓓

（徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院 麻醉科，江蘇 徐州 221000）

腹腔鏡膽總管囊腫切除術為臨床治療膽總管囊腫的重要方式，具有創傷小、安全性高和術后康復快等優勢，但為保證小兒患者治療的安全性，對麻醉質量的要求更高[1-2]。七氟醚吸入麻醉在小兒麻醉中較為常用，屬吸入型鹵族麻醉藥物，具有呼吸道刺激小、循環抑制輕微和誘導快等優勢[3-4]。此外，采取腹腔鏡膽總管囊腫切除術的小兒，通常需進行機械通氣，但小兒患者呼吸系統尚未發育完全，且機體耐受性較差，麻醉回路阻力的變換會對小兒自主呼吸產生影響，阻力增加會加重呼吸肌的負擔，增加做功，嚴重者可使小兒呼吸肌產生疲勞。因此，臨床上應實施控制通氣。既往多采取壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV）的方式，但效果不佳，而壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）能有效減少循環回路阻力，并減少患兒的呼吸做功，可為小兒腹腔鏡手術時提供有效的通氣支持[5]。目前，臨床關于PSV在七氟醚麻醉狀態下小兒腹腔鏡膽總管囊腫切除術中應用價值的系統性研究較少?；诖耍狙芯窟x取本院應用PSV行腹腔鏡膽總管囊腫切除術的患兒54 例，以探討PSV 的臨床使用價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月－2019年6月在本院接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術的54 例患兒作為研究對象，按照隨機數表法分為研究組與對照組，每組各27 例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。兩組患兒性別、年齡和美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例選取標準

1.2.1 納入標準接受腹腔鏡膽總管囊腫切除術者；術中麻醉方式為七氟醚吸入麻醉；年齡為0.3～14.0個月；均在入院時知曉本研究，且患兒家屬簽署知情同意書；ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。

1.2.2 排除標準肝腎功能有病變，存在影響研究的因素；合并血液系統、內分泌系統和（或）代謝系統病變；合并呼吸系統病變；對本研究使用的藥物或其他影響本研究的藥物過敏；腹部存在手術治療史。

1.2.3 剔除標準研究期間病死者，無法完整耐受或無法配合手術完成者，術中發生嚴重并發癥者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備術前常規監測經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR） 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；開放外周靜脈通路，注入5%葡萄糖和復方醋酸鈉林格氏液的混合液（1∶1），患兒禁水禁食所致失液量按4∶2∶1原則進行補液。

1.3.2 麻醉誘導進入手術室后靜脈注射0.01 mg/kg阿托品（生產廠家：北京雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020766）；靜脈注射0.10 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298）和舒芬太尼0.5 μg/kg（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076）；吸入4.0%～6.0%七氟醚（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040772）。待腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值為40～45，實施氣管插管，連接麻醉機（生產廠家：美國GE 公司，型號：Aestiva/5）給予機械通氣。術中氣道管理：對照組采取PCV 模式，設定通氣頻率為16～22 次/min，壓力值為11～25 mmHg；研究組采取PSV模式，設定通氣頻率為16～22 次/min，壓力值為9～25 mmHg；兩組均維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of endtidal carbon dioxide，PetCO2）在35～45 mmHg，空氧混合吸入1 L/min，吸入氧濃度為50.0%。

1.3.3 麻醉維持所有患兒進入手術室后吸入七氟醚進行麻醉維持。對照組維持七氟醚呼氣末濃度為2.5%～3.0%，靜脈注入順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。研究組維持七氟醚呼氣末濃度為2.5%～3.0%，插管時維持最低肺泡有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）在1.1，維持期間MAC 為1.3～1.5，靜脈注射0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。兩組患兒BIS值均維持在50～60，確保HR及MAP穩定，均于氣腹排除及腹腔鏡穿刺鞘管拔除時終止七氟醚吸入。靜脈注射噴他佐辛注射液0.15 mg/kg 進行術后鎮痛，待PetCO2維持在35～45 mmHg 時，且符合以下拔管指征之一時，拔除氣管導管：完全清醒，呼之有明確反應；呼吸道通氣量正常，肌張力完全恢復；吞咽反射、咳嗽反射恢復；循環功能良好，SpO2正常。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況氣腹時間、手術時間、血氣指標和氣管導管拔除時間。

1.4.2 血流動力學指標麻醉誘導前（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹后5 min（T3）、氣腹停止后（T4）、術畢即刻（T5）、氣管導管拔除時（T6）的HR 和MAP水平。

1.4.3 圍手術期不良事件發生率拔管后低氧血癥、拔管困難、術中體動和躁動。其中，躁動采用Riker 鎮靜-躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）進行評估，分值為1～7 分，≥5 分即可評定為躁動[6]。

1.4.4 治療后指標術后并發癥發生率，包括：切口感染、黃疸、膽瘺和腹腔內出血等情況。

1.5 統計學方法

選用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗或重復測量方差分析；計數資料以構成比或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術情況比較

兩組患兒氣腹時間、手術時間、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組氣管導管拔除時間明顯較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患兒手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別氣腹時間/min 手術時間/min 氣管導管拔除時間/min研究組（n=27）對照組（n=27）t值P值128.07±5.66 130.12±5.89 1.30 0.254 130.11±6.36 132.04±7.11 1.05 0.306 6.30±1.28 18.29±4.11 14.47 0.000血氣指標/mmHg PaO2 85.21±5.14 82.11±3.21 2.01 0.156 PaCO2 41.32±6.12 40.46±4.03 3.11 0.078

2.2 兩組患兒血流動力學指標比較

兩組患兒T1～T5時點組內HR 和MAP 水平比較，差異無統計學意義（FHR=0.68，PHR=0.410；FMAP=0.63，PMAP=0.427），組間HR和MAP水平比較，差異無統計學意義（FHR=0.64，PHR=0.424；FMAP=0.11，PMAP=0.740）；兩組患兒T6時點HR 和MAP 水平比較，差異有統計學意義（tHR=4.84，PHR=0.028；tMAP=4.69，PMAP=0.030）。見表3。

表3 兩組患兒血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患兒血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與本組T1～T5時點比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別HR/（次/min）研究組（n=27）對照組（n=27）MAP/mmHg研究組（n=27）對照組（n=27）T1 T2 T3 T4 T5 T6 137.64±10.22 135.78±9.89 136.85±11.12 134.96±10.97 138.02±10.67 136.64±11.03 139.02±9.91 137.26±10.34 137.79±9.63 138.08±9.76 136.75±8.02 142.67±7.31?92.69±7.78 100.68±8.12?90.34±6.78 89.66±7.10 89.81±7.02 91.51±6.91 91.12±6.96 90.37±6.56 90.83±7.34 88.89±6.97 89.59±7.11 91.22±6.78

2.3 兩組患兒圍手術期不良事件發生率比較

研究組圍手術期不良事件發生率為7.41%，明顯低于對照組的29.63%，兩組患兒比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒圍手術期不良事件發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of perioperative adverse events between the two groups n（%）

2.4 兩組患兒術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率為3.70%，低于對照組的11.11%，但兩組患兒比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患兒并發癥發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

膽囊是消化系統中最為重要的器官之一。膽囊收縮能調節膽道系統內壓力，可儲存及排出膽囊內膽汁，還可濃縮膽汁，是小兒在生長發育的各個階段都必不可少的一個器官。當膽囊出現病變時，是否切除膽囊是一個較為困難的選擇，缺少膽囊對膽汁的濃縮作用，會出現一系列的并發癥[7-8]。由于腹腔鏡技術微創且安全，其已廣泛應用于臨床中[9-10]。七氟醚為吸入型氣體麻醉劑，進入機體后可作用于中樞神經系統，進而使機體迅速處于麻醉狀態，其有很好的可控性，已在臨床中廣泛應用[11]。

影響小兒圍手術期不良事件的因素有很多，氣道因素就是其中最為重要的一種。術中能有效保證患兒的氣道通暢，及時為術中提供較為充足的氧氣供應，防止二氧化碳蓄積，是手術成功的關鍵。氣道異常會導致小兒術中出現意識消失、鎮痛完全、肌肉松弛和反射抑制等不良影響[12]。PCV模式是臨床上較為常見的一種方式，但效果不佳，對于維持氣管拔管時血流動力學穩定有不利影響，術后容易產生躁動，且發生率較高。近年來，有研究[13]發現，PSV可以對恒定吸氣相產生一定的作用，提供吸氣相氣道內正壓輔助吸氣，模擬呼吸肌的作用輔助吸氣，緩解呼吸肌疲勞，減少自身呼吸肌做功，維持自身血氣，保持患者自身肺通氣的穩定。有研究[14-16]報道，小兒呼吸系統在孕早期就已經開始發育，但是在出生后才發育完全，而且每次小兒呼吸都需要調整循環通氣流量，輔助呼吸。此外，小兒正常生理氣道壓力需維持在一定的范圍，術中機械通氣會導致小兒氣道壓力增高，而通過PSV 模式，能將小兒氣道壓力需維持在正常范圍之內，不僅能保證患兒有效通氣，還可最大程度上避免損傷氣道。

有研究[17-18]顯示，在七氟醚麻醉狀態下，于嬰兒腹腔鏡疝修補術中應用PSV，患兒氣管導管拔除時間較短，且氣管導管拔除時未見血壓及HR 大幅波動，而采取PCV模式的患兒，血壓及HR均于拔除導管時出現異常波動。本研究表明，兩組患兒氣腹時間和手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但氣管導管拔除時間短于對照組，且研究組T6時點MAP 和HR 低于對照組（P<0.05），與上述研究結果具有一致性。提示：七氟醚麻醉狀態下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術中應用PSV，不會對患兒氣腹時間及手術時間產生明顯影響，但能縮短氣管導管拔除時間，抑制氣管導管拔除時，血壓及HR 異常波動[19]?？紤]原因為：PSV通氣模式可用于全身麻醉期間，避免了應用長效肌松藥物，故自主呼吸恢復用時少，從而氣管導管拔除時間較短。PSV通氣模式中無人機對抗，拔管時心血管反應較輕微，血壓與HR較平穩。而PCV通氣模式中，在全身麻醉蘇醒期間，隨著麻醉深度變淺，患兒自主呼吸功能開始恢復，術中極易出現人機對抗現象，拔管時難以保證血流動力學的穩定，有可能導致HR和MAP波動[20]。本研究還顯示，研究組圍手術期不良事件發生率低于對照組（P<0.05），而兩組在并發癥發生率方面無明顯差異（P>0.05）。提示：七氟醚麻醉狀態下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術中給予患兒PSV通氣模式，可降低圍手術期不良事件發生率，且安全性高，對保證腹腔鏡膽總管囊腫切除術治療的安全性具有積極意義。

綜上所述，在七氟醚麻醉狀態下，于腹腔鏡膽總管囊腫切除術中采用PSV，可縮短氣管導管拔除時間，抑制拔管時血壓及HR波動，減少圍手術期不良事件，安全性高，保證了治療的安全性。