經皮內鏡腰椎間盤切除術治療經保守治療無效的腰椎間盤突出癥的臨床效果

趙錦勝，曹漢岐，楊寒石

（淮安市第二人民醫院 骨科，江蘇 淮安 223001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上較為常見的一種退行性疾病，多發生于老年患者中，該病多由退變和纖維環撕裂等導致，幾乎不會因為外力導致[1]。隨著我國老齡化加劇，超過5.00%的中老年患者會出現腰腿疼痛，而這些癥狀好發的疾病就是腰椎間盤突出癥[2]，臨床上一般行保守治療，但治療效果不佳，反復治療后仍要進行手術，以改善患者生活質量。傳統的腰椎間盤突出手術由于創口大，術中失血量較多，費用較高，已不被臨床所接受[3]。近年來，隨著骨科微創領域的發展，經皮內鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endosopic lumbar discectomy，PELD）在臨床中廣泛應用，且取得了不錯的效果。本研究選擇保守治療無效的LDH 患者，對患者采用PELD治療，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2020年12月本院收治的60 例經保守治療無效的LDH 患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男34 例，女26 例，年齡18～65 歲，平均（39.6±6.2）歲；突出節段：L3/420例，L4/528例，L5/S112例；隨訪時間12～18個月，平均（14.5±2.0）個月。本研究經醫院倫理委員會審核并批準通過。

納入標準：①臨床表現為下肢放射性疼痛，伴或不伴腰痛；②經保守治療3 個月以上，癥狀無緩解者；③經腰椎影像學證實為LDH，且具有與影像學一致的臨床癥狀者；④治療前知情同意，且具有高依從性。排除標準：①LDH 不同進展階段者；②合并骨化、黃韌帶增生等其他腰椎疾病者；③病變節段極度狹窄者；④有其他系統疾病不適宜手術治療者；⑤腰椎過伸過屈位X 線片提示存在腰椎節段性不穩者；⑥高度移位游離的椎間盤脫出者。

1.2 器械

椎間孔鏡（生產廠家：德國SPINENDOS 公司），射頻機（生產廠家：西安高通科技發展有限公司）。

1.3 方法

所有患者均采用PELD 術。患者取俯臥位，架空腹部，使用局部麻醉，麻醉位置在棘突中線旁。在“C”臂下將穿刺針引導至病變椎間盤中心，注入造影劑（9.0 mL歐乃派克+1.0 mL亞甲藍），觀察正側位椎間盤形態和椎間盤纖維化是否伴有撕裂及撕裂程度。在病變椎間盤原穿刺點處做小切口，將三級擴張套管逐漸向病變椎間盤擴張，將內鏡置于責任椎間盤內，進行沖洗（3 000.0 mL 生理鹽水+慶大霉素32 萬u+腎上腺素0.5 mL），摘除染色突出變性髓核組織，用生理鹽水灌洗，稀釋炎性致痛因子。術中對病變的椎間盤進行觀察，使用造影技術觀察病變的形態和性質等，同時，對患者椎間盤的狀態進行評估，使用上一椎間盤作為對照，用MRI對病變椎間盤進行分析。術后2 d 根據患者情況，帶腰圍下床活動，活動時間控制在30 min內。術后1個月坐、站及走等非臥床姿勢固定，均在30 min 內。術后使用消炎止疼、消腫及神經營養藥物行對癥處理，也可結合中醫藥、針灸理療和磁熱療等進行輔助治療，必要時給予微創手術處理。術后3 個月內避免劇烈運動及重體力勞動，術后6和12個月門診隨訪復查。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價疼痛情況，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.2 恢復情況采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association）評分進行評價，JOA 評分涉及臨床體征、主觀癥狀、活動受限及膀胱功能等內容，分值為0～29 分，分值越低，代表功能障礙越嚴重。

1.4.3 改良Macnab 優良率優：患者能夠正常生活，體征和癥狀均消失；良：癥狀和體征有所改善，可獨立進行日常生活及工作；中：癥狀及體征稍微改善，不能獨立進行日常工作及生活；差：癥狀及體征未得到改善，甚至加重，日常工作及生活完全不能自理。

1.4.4 復發及并發癥情況并發癥包括硬脊膜破損、神經根損傷、術后切口感染、腰背僵硬疼痛和左下肢麻木等。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。計數資料以例（%）表示，采用四格表χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 手術前后VAS比較

患者術前VAS 為（5.41±2.72）分，術后6 個月VAS為（1.12±0.54）分，術后12個月VAS為（0.25±0.11） 分，3 個時間點比較，差異有統計學意義（F=4.12，P<0.05）；經兩兩比較，術后6 和12 個月VAS 明顯低于術前（t=4.27，t=4.31，均P<0.05），且術后12 個月VAS 低于術后6個月（t=4.06，P<0.05）。

2.2 手術前后JOA評分比較

患者術前JOA 評分為（8.20±7.32）分，術后6個月JOA評分為（20.72±2.24）分，術后12個月JOA評分為（28.45±3.10）分，3 個時間點比較，差異有統計學意義（F=8.74，P<0.05）；經兩兩比較，術后6 和12 個月JOA 評分明顯高于術前（t=5.89，t=7.45，均P<0.05）；術后12 個月的JOA 評分高于術后6個月，差異有統計學意義（t=4.11，P<0.05）。

2.3 術后患者改良Macnab優良率比較

術后3個月，患者改良Macnab優良率為90.00%，術后12個月，患者改良Macnab優良率為93.34%，兩者比較，差異無統計學意義（χ2=0.44，P>0.05）。見附表。

附表 術后患者改良Macnab優良率比較 例（%）Attached table Comparison of the excellent and good rate of modified Macnab in postoperative patients n（%）

2.4 術后復發及并發癥發生率比較

所有患者均順利完成手術，且無復發。術后6個月，有1 例發生切口感染，1 例發生腰背僵硬疼痛，并發癥發生率為3.33%；術后12個月，有1例發生腰背疼痛，1例發生左下肢麻木，1例發生硬脊膜破裂，并發癥發生率為5.00%，術后6和12個月的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.21，P>0.05）。

2.5 典型病例

患者男，55 歲，腰部疼痛2年，伴左下肢放射痛，再發加重半個月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿外側及足背感覺麻木，左趾長伸肌肌力減弱，左下肢直腿抬高試驗20°陽性。術前MRI顯示L5～S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊（圖1）；術前X線片顯示高髂嵴，髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上（圖2）；鏡下可見突出的椎間盤被切除，神經根減壓滿意（圖3）。

圖1 術前MRI顯示Fig.1 Preoperative MRI findings

圖2 術前X線顯示Fig.2 Preoperative X-ray findings

圖3 經皮內鏡顯示Fig.3 Results of percutaneous endoscopy

3 討論

3.1 LDH的治療現狀

LDH 是臨床較為常見的一種退行性病變，大多數患者表現為腰腿疼痛、下肢麻木和酸脹等，LDH多發于老年人，與職業存在較大關系。有研究[4-5]表明，外傷史及背部受寒是疾病最為常見的誘因，L4/5、L5和S1是好發部位，也是腰椎間盤突出最易受累的節段，占所有發病患者的95.00%以上。影像學技術的發展，促進了臨床治療技術的進步，尤其是腰椎間盤摘除術，已廣泛應用于臨床，但選擇手術治療的患者較少，大多以理療和藥物治療等為首選，當疾病進展，出現嚴重癥狀時，才會采取手術治療[6]。開放探查減壓+椎間融合內固定手術是治療腰椎間盤突出的主要手段，治療效果顯著，但有手術出血量大、創傷大、切口易感染和異物排斥反應等缺點[7-8]。隨著醫學技術的發展，脊柱外科手術技術得到了較大發展，微創技術已成為外科領域的焦點，特別適用于脊柱外科疾病的治療。

3.2 PELD的優缺點

3.2.1 PELD 的優點PELD是一種微創脊柱外科手術，適用于保守治療無效的患者[9]。PELD 的優點在于：術中能夠有效減少患者的出血量，并且能獲得較為清晰的術中視野，能清楚地觀察到患者的病變椎間盤，常規需進行局麻，術中能知曉患者的狀態，及時了解患者的神經、血管損傷情況。PELD 在手術中采取局部麻醉的方式，能有效減少費用，避免全身麻醉帶來的術后并發癥，容易被患者所接受。PELD 能直接到達髓核突出的部位，且工作通道較小，不容易破壞周圍椎旁肌群、軟組織及其他重要骨質結構，真正達到了微創的效果[10-11]。通過影像學技術輔助PELD，能在直視下對病變椎間盤組織直接進行病變摘除，對于椎管內較大的椎間盤突出物，可以通過技術手段去除，并且能在術中直接對硬膜囊、神經根進行減壓觀察，明確是否減壓充分。因此，在臨床上，PELD 技術更適用于包含型椎間盤突出、巨大和游離的椎間盤突出、伴有椎間孔狹窄的突出和極外側型椎間盤突出。術中采用亞甲藍，能夠選擇酸性髓核進行染色，方便鏡下發現突出的病變髓核，并能在直視下切除病變的髓核及鈣化的后縱韌帶、纖維環等[12]。PELD 較傳統手術具有諸多優勢[13-14]：①出血量少，一般少于50 mL，有利于患者的術后恢復；②術后并發癥發生率低，幾乎不存在軟組織粘連和切口感染等問題；③可避免血管和硬脊膜等重要器官受損，由于PELD是借助內鏡實現直視處理，可保證解剖位置的安全性；④局部麻醉術后，患者自主活動并不會受限，費用較低，患者的治療依從性高。本研究顯示，患者術后VAS明顯降低，而JOA評分明顯升高，術后6和12個月的改良Macnab 優良率均較高，分別為90.00%和93.34%，術后隨訪，所有患者均無復發，并發癥發生率較低，治療效果較為顯著。

3.2.2 PELD 的局限性準確地將工作套管置入突出的髓核區域是PELD成功的關鍵，但是對于移位較高的游離髓核，手術效果一般，往往會殘留髓核，需進行二次手術[15]。在進行PELD 手術時，術中需充分暴露手術部位，以找出病變髓核，術后要對神經根進行松解，保證硬膜規律的波動[16]。

3.3 PELD術后發生并發癥的主要原因

3.3.1 硬脊膜破裂游離型椎間盤突出、中央型椎間盤突出和復發性椎間盤突出在手術精密操作過程中，會出現硬脊膜破裂，與操作的精細程度密切相關，但僅有極少數患者會發生。

3.3.2 神經根壓迫LDH 的發病機制多是由于神經根出現壓迫，造成神經根血運障礙，炎性物質長期刺激，導致出現病變。病情長時間進展，遷延不愈，導致神經根發生變化，結構損傷。雖在手術時解除了壓迫，但由于神經根的適應作用，不能馬上解除癥狀，需要一定時間恢復。

3.3.3 神經根缺氧在手術中，要對硬膜囊和神經根進行多次牽拉，且多為可持續性操作，會對神經根造成進一步的損傷，加重神經根缺氧。

3.3.4 疼痛和麻木對于全身而言，腰部神經根沒有束膜和神經外膜，無法阻擋有害物質，缺血后機體不能耐受，導致炎癥和水腫等病理情況時常發生，使神經內壓增高，氧氣供應不足，出現缺氧，長時間后，會造成局部神經控制區域出現疼痛和麻木等癥狀。

3.3.5 腰椎不穩定髓核摘除能使椎體的承受應力發生改變，應力分布不均勻及增大后，會導致腰椎不穩定，應力過大會損傷腰椎，破壞了血液循環和神經通道，影響神經功能的恢復。

綜上所述，PELD 作為一種微創脊柱外科手術方式，能明顯改善VAS 和JOA 評分，改良Macnab 優良率較高，且術后并發癥發生率較低，療效顯著，但同時要正視該術式的局限性。