關節鏡下腹壁吻合器輔助修復半月板前角損傷的療效

唐恒濤，張松

（鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450052）

膝關節半月板損傷會導致膝關節疼痛、交鎖及活動障礙，保守治療效果不佳，關節鏡下半月板修復能盡量保留半月板，為大多數學者所接受。對于半月板前角損傷，傳統的治療方法是關節鏡下外向內技術，應用腰椎穿刺針或者過線器等輔助器械。本研究應用關節鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性分析2019年5月－2020年5月32 例行 關節鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷的患者的臨床資料，患者均行MRI 檢查。其中，男20 例，女12 例，年齡13～45 歲，平均25.6 歲；左側14 例，右側18 例；前角破裂伴體部損傷14 例，半月板囊腫7例，盤狀半月板11 例；紅區損傷19 例，紅白區損傷13 例。體部損傷應用全內縫合14 例，所有前角損傷患者應用腹壁吻合器輔助行破裂半月板外向內技術縫合。

1.2 手術器械

關節鏡，腹壁吻合器（北京航天卡迪，圖1）。

圖1 腹壁吻合器Fig.1 An abdominal stapler

1.3 手術方法

患者仰臥位，行硬膜外麻醉。采用常規關節鏡前內、前外手術入路。于鏡下常規行關節腔檢查，確定半月板損傷的范圍和類型，進一步明確診斷。如為范圍較大的桶柄狀撕裂，半月板嵌頓或卡在關節間隙，先將破裂的半月板復位，再根據不同的損傷類型，進行縫合。如有體部撕裂則先行處理；有體部縱裂或分層破裂者采用垂直縫合，體部橫斷用水平縫合；盤狀半月板可在鏡下切除下層分裂后，采用Fast-fix 或RapidLoc行全內縫合。最后處理前角的裂傷：采用外向內縫合，于關節鏡探查下確定半月板前角損傷，先新鮮化創面，切除半月板囊腫的囊壁并行內引流，盤狀半月板滑囊創緣新鮮化，在體外預估穿刺部位，有的穿刺部位可以經膝關節鏡前外側或前內側入路的皮膚切口，不必另做切口，按壓按鈕，放出鉗爪，用腹壁吻合器鉗爪夾住縫線（圖2A）頭端，然后放松按鈕，鉗爪抓緊縫線頭端縮回穿刺針芯內（圖2B），于皮下關節囊外穿刺，從半月板脛骨面穿刺過半月板前角撕裂緣，再經股骨面穿出，按壓按鈕，放出鉗爪，將縫線頭端釋放，暫放置在半月板表面（圖2C）后，放松按鈕，鉗爪縮回穿刺針芯內，退出穿刺針至關節囊外，但不出皮膚，更換關節囊外穿刺點，再次穿入穿刺針，按壓按鈕，放出鉗爪抓住半月板表面的縫線端（圖2D），放松按鈕，鉗爪將縫線端牢固地抓緊并縮回穿刺針體，再將縫線端帶出關節囊外，在關節囊外打結。根據半月板破裂長度進行縫合，一般縫合2～4針，每針間隔0.5～0.8 cm（圖2E）。盤狀半月板如為半月板前角分層破裂或囊腫壁切除后，也可行水平縫合（圖2F）。術畢，再次行關節鏡檢查，用探鉤探查半月板縫合穩固后，抽取血液制成新鮮血凝塊放于半月板縫合邊緣。鏡下止血后，閉合創口，用彈力繃帶冷敷加壓包扎患膝。

圖2 半月板前角縫合過程示意圖Fig.2 Schematic diagram of meniscal anterior horn repair process

1.4 術后處理

膝關節彈力繃帶包扎1 周，患膝冷療加壓制動24～48 h。術后第3 天囑患者行膝關節活動度訓練及肌力鍛煉。坐床邊垂下患膝，2周活動度達到或超過90°，可以進行：床面非負重膝關節伸直訓練，患肢肌肉等長收縮訓練，坐床邊屈伸膝關節股四頭肌肌力訓練，踝泵訓練。

下床負重活動：伴隨半月板體部損傷者，4周后患膝可部分負重，6～8 周逐步過渡為完全負重；單純為半月板前角損傷者，術后1 周內患肢不負重，2周后可扶拐，膝關節卡盤護具保護限制在非伸直狀態，可負重行走，6 周后可伸直膝關節完全負重行走。3 個月后恢復日常活動，6 個月后可恢復體育活動。

1.5 診斷與評價標準

32例患者均有膝關節前方關節間隙疼痛、腫脹、壓痛、McMurray 試驗陽性和股四頭肌萎縮等，盤狀半月板前角損傷常有關節彈響，過伸試驗陽性，半月板囊腫患者有膝關節間隙囊性腫物等。每例患者術前術后均行Lysholm 膝關節評分：總分為100 分，>87分為優，74～86 分為良，<74 分為差。通過患者癥狀、體征和Lysholm 膝關節評分對患者半月板縫合修復的臨床效果進行評價。評價半月板損傷臨床治愈的標準[1]：關節無疼痛、交鎖和腫脹，關節間隙無壓痛，McMurray試驗和過伸試驗均為陰性。

1.6 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后Lysholm膝關節評分比較

所有患者術后膝關節疼痛和活動受限等癥狀明顯緩解，Lysholm 膝關節評分由術前的（44.13±11.65）分增加至術后的（88.56±13.23）分，差異有統計學意義（t=3.14，P<0.01）。

2.2 手術相關情況

每例患者縫合2～4 針，平均每針操作時間2 min；住院時間為3～7 d，平均4.2 d；術后1年手術成功率為92.5%。

2.3 術后情況

所有患者均得到隨訪，隨訪時間為12～22個月。術后無神經和血管損傷，未發生感染等并發癥。13例患者因術后未及時復查，功能鍛煉及康復理療不充分，術后2或3個月膝關節活動度恢復不佳，肌肉無力、萎縮，給予積極功能鍛煉配合康復理療后，癥狀明顯改善。術后1年，無膝關節前方疼痛，關節無交鎖和腫脹，無關節間隙壓痛，且McMurray試驗均為陰性。

3 討論

3.1 半月板損傷治療的發展

有研究[2]表明，半月板可保護關節軟骨面，緩沖關節應力負荷，減輕震蕩，穩定關節，還具有營養和潤滑關節軟骨以及保持本體感覺等功能。以往半月板損傷的治療方法為半月板次全切除術或半月板全切除術，雖然短期內可消除癥狀，但長期隨訪發現：關節軟骨缺乏半月板的緩沖保護，會加速退變，導致膝關節退行性關節炎的發生[3]。因此，盡可能地保留或重建半月板，保留半月板形態功能的完整性，被更多學者所接受。

內側半月板前角能夠維持過伸狀態下膝關節內側旋轉穩定性及股骨的前向穩定，外側半月板前角能夠明顯緩解膝關節脛股關節面接觸時的壓力。因此，應盡量修復半月板前角損傷[4]。外側半月板較內側半月板更容易發生囊腫（比例為3∶1～10∶1），最常見的原因是半月板退變和外傷[5]，對于不伴半月板破裂的Ⅱ度損傷（即半月板分層破裂），傳統治療方法是行囊壁切除、囊液內引流以及經皮穿刺囊液抽吸減壓；對于伴有半月板撕裂的囊腫，常行半月板部分切除、囊腫切除或囊腫內引流和半月板縫合手術[6-7]。半月板前角囊腫切除后，在半月板與滑膜緣之間有較大缺損，縫合能夠盡量恢復半月板的生理穩定性。同樣道理，若盤狀半月板前角出現癥狀，多是前角與滑膜緣撕裂，造成半月板不穩定，導致出現彈響疼痛，也需縫合來穩定盤狀半月板前角。

半月板縫合技術包括：全關節內、外向內[8]和內向外[9]3 種。全內縫合技術采用常規的關節鏡前方入路，利用專用器械輔助，操作省時簡便，可盡量避免血管神經結構損傷等并發癥，療效可靠，常用的有RapidLoc 和Fast-fix 等[10]。而半月板前角損傷更適合外向內縫合技術，常用的套針是Smith ＆Nephew 公司的Meniscus Mender Ⅱ，也有用腰椎穿刺針來完成的，但兩者均沒有抓持功能，仍需關節內過線，要是半月板撕裂范圍較廣，縫合較費時和費力，且Meniscus MenderⅡ價格相對昂貴，不適合基層醫院開展應用。

3.2 腹壁吻合器在半月板前角體部損傷中的應用體會

腹壁吻合器（北京航天卡迪）原本是應用于腹腔鏡腹壁傷口的縫合。由于腹腔鏡穿刺孔小而深，且術野較小，縫針弧度大，縫合困難，體表縫合無法準確閉合腹膜層及筋膜，易造成腹壁缺損，導致腹腔內容物疝出。手握腹壁吻合器手柄按壓按鈕，可以將穿刺針芯內鉗爪伸出，抓住縫線頭端；放松按鈕，鉗爪可以牢固抓住縫線頭端并縮回穿刺針體內，一次穿透皮下、肌肉、筋膜和腹膜，定位準確，縫合過程簡單，穿刺孔縫合時間較常規縫合明顯縮短。筆者的體會是：將腹壁吻合器應用于半月板前角損傷的縫合，操作簡便、快速，避免了腰椎穿刺針繁瑣的關節內穿刺引線，較Meniscus Mender Ⅱ操作簡便，且價格低廉。

綜上所述，腹壁縫合器適用于無法行全內縫合的半月板前角損傷的縫合，簡便快捷，療效可靠，經濟實用，可在基層醫院推廣。