不吸收縫線穿骨修復治療急性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的療效觀察*

孫宇，姚思成，楊杰，焦軍，陳崇民

（沈陽市骨科醫院 運動醫學科，遼寧 沈陽 110044）

髕骨脫位是膝關節的常見急性損傷之一，最常發生在青少年和青年中[1-2]。外傷性髕骨脫位主要發生在下肢遠端肢體固定時，膝關節處于彎曲或旋轉的位置，且伴有外翻應力，這是軍事訓練或體育活動的典型情況[3]。髕骨和股骨滑車具有特殊的幾何形狀，髕骨的關節表面是凸的，而股骨滑車是凹的，使得髕骨在脫位和復位期間都有受傷的危險。在脫位復位過程中，髕骨內側面與股骨外側髁發生剪切應力，常導致髕骨或股骨外側髁骨軟骨骨折（osteochondral fractures，OCFs）[4-6]。SILLANP?? 等[3]的研究報道，幾乎所有外傷性髕骨脫位患者都表現為關節囊撕裂、髕骨內側韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷和髕骨內側OCFs，而在髕骨外傷性脫位中，發生OCFs 的概率約為44%。盡管很多研究[7-9]傾向于對初次外傷性髕骨脫位行非手術治療，但對于合并OCFs 的患者應予以手術治療。STEFANCIN 等[10]對70篇關于初次創傷性髕骨脫位治療的文章進行了系統性回顧，得出結論：除了特殊情況（包括：OCFs，MPFL 嚴重斷裂，髕骨側半脫位但對側膝關節對位關系正常，保守治療失敗，復發性脫位）外，最初的創傷性髕骨脫位均應采用保守治療。既往研究[11]報道，54%的髕骨脫位患者存在OCFs。若OCFs 創傷較大，會導致軟骨病變后骨關節炎的風險增加。因此，對于骨折塊較大或有癥狀的OCFs需行手術治療[3，6]。本院在關節鏡輔助下采用不吸收縫線穿骨修復治療髕骨OCFs。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月－2019年9月本院診治的17 例急性髕骨脫位合并髕骨OCFs 患者的臨床資料。其中，男8 例，女9 例；年齡13～39 歲，平均20.3歲；左側10例，右側7例。均為急性損傷，生活損傷5 例，運動傷8 例，交通傷4 例。身高154.0～160.0 cm，平均158.1 cm；體重46.0～61.0 kg，平均50.1 kg。術前體重指數（body mass index，BMI）為23.5～25.2/（kg/m2），平均23.9 kg/m2。游離軟骨片最小1.2 mm×1.0 mm，最大2.0 mm×3.2 mm。患者受傷時有聽到膝關節彈響和“脫位感”，后自行復位。查體可見膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性，膝髕骨內側緣壓痛，髕骨恐懼試驗陽性，膝關節主動和被動活動受限。CT 和MRI 顯示：膝關節腔內有軟骨骨折塊并髕骨軟骨面缺損，髕骨向外側移位，合并MPFL 撕裂，關節內可見游離軟骨。術前CT見圖1。術前膝關節予以支具伸直位或自由體位固定，配合冰敷。受傷至手術時間為2.0～7.0 d，平均3.7 d。

圖1 術前CT所示Fig.1 Imaging of preoperative CT

納入標準：①年齡13～39 歲；②膝關節有明確屈曲和外翻扭傷史，伴有髕骨脫位感；③膝關節三維CT 和MRI 檢查明確存在MPFL 斷裂和髕骨OCFs；④關節鏡下探查見髕骨關節面軟骨缺損，在關節腔內可找到游離軟骨骨塊，兩者大小形態吻合。排除標準：①影像學顯示無明顯的解剖異常；②已患有髕骨關節炎者；③嚴重下肢肌肉萎縮；④肥胖；⑤嚴重的膝關節粘連；⑥術區皮膚存在潛在感染風險。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，無菌消毒鋪單，常規驅血后，使用氣壓止血帶。取膝關節前外側入路，行關節鏡檢查。首先，在膝關節下探查髕骨關節面骨軟骨缺損情況，并在關節腔內找到游離軟骨骨塊，確定游離軟骨骨塊數量、大小、形狀以及完整性。然后，通過關節鏡探查確認髕骨側骨軟骨骨塊剝脫部位、范圍、大小和深度。常規清理膝關節液，重點清理血凝塊，探查和處理關節內合并損傷。在關節鏡下通過膝關節內側切口取出游離軟骨骨塊或做臨時固定，切不可為了追求小切口而強行取出，以免造成骨塊的醫源性二次損傷（技巧：可以使用1.5 mm 的克式針經皮固定骨塊，然后有限切開內側切口，取出游離骨塊）。在髕骨邊緣5.0 mm處縱行切開皮膚、皮下組織和深層組織，直至關節腔內。務必翻轉髕骨，在可視下將取出的游離軟骨骨塊和髕骨內側關節面缺損復位，并做到完全吻合，用直徑1.5 mm 的克氏針在髕骨主體上從內向外垂直或近垂直位鉆孔，選取合適進針點，推薦使用三角形或四邊形等面狀固定。經骨道將自制過線器抽出時，導入不吸收縫線并分別打結，將線結埋于髕骨上表面（圖2～4）后，屈伸膝關節，觀察軟骨塊修復后的穩定性和復位后髕骨關節穩定性。MPFL 髕骨側撕裂的患者，在屈膝90°體位下，采用帶線錨釘或不吸收縫線穿骨縫合內側髕韌帶，修復髕骨關節內側。在屈膝60°～90°的體位下，縫合修復髕內側結構，重點修復股內側肌斜束（vastus medialis oblique，VMO）的髕骨止點，既能使MPFL和VMO保持一定張力，又可避免因縫合過緊造成術后關節粘連及膝關節慢性疼痛。對于有MPFL股骨側及體部斷裂的患者，采取MPFL 修復或重建手術。再次鏡檢下用大量無菌生理鹽水沖洗關節腔，再逐層縫合切口，無菌敷料包扎后，用彈力繃帶加壓包扎。術后抬高患肢，采用支具保持伸直位行外固定。

圖2 術中見髕骨關節面軟骨剝脫Fig.2 Cartilage stripping of the articular surface of the patella was observed during operation

1.3 術后管理

所有患者術后患膝均采用局部冰袋外敷，用彈力繃帶包扎3 d，既有利于預防深靜脈血栓形成，又有利于減少術后腫脹。術后用鉸鏈式支具固定6周，指導患者進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練。關節活動度的鍛煉如下：術后第1周0°位支具固定，術后第2周活動范圍0°～60°，術后第3周0°～90°，術后第4周達到0°～110°，術后第6周達到全關節活動范圍。術后4 周內，在患者休息時強調用支具在伸膝位固定，并配合髕骨內推訓練，預防膝關節粘連；4 周后，用可調節支具將患膝鎖定在完全伸直位進行下地負重訓練，并且可將支具鎖定在0°～60°位開始進行行走訓練。半年內，應避免下蹲和重返運動。術后6～12個月，可進行非對抗性訓練。建議12個月后，有選擇地行對抗性訓練，漸進性重返原有水平的運動。

圖3 取出骨軟骨骨折塊Fig.3 The osteochondral fracture was removed

圖4 使用不吸收縫線修復固定Fig.4 Repair fixation with nonabsorbabale suture

1.4 觀察指標

記錄患者關節活動范圍、單腿跳遠測試、大腿周徑、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分和Lysholm膝關節評分。

1.5 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況

17 例患者術后隨訪12～18 個月，平均15 個月。無1例出現術后感染和髕骨復發性脫位。術后3 個月復查CT，可見髕骨骨軟骨對位良好，骨折愈合（圖5A）。術后1年復查CT，見髕骨骨軟骨完全骨性愈合（圖5B），未出現骨塊脫落。末次隨訪時，17 例患者髕骨恐懼試驗均陰性。

圖5 術后復查CT所示Fig.5 Imaging of CT reexamination after surgery

2.2 手術前后膝關節功能評分比較

末次隨訪時，Lysholm 評分為（90.2±3.8）分，較術前的（64.5±3.4）分明顯升高；末次隨訪時，VAS為（1.0±0.6）分，較術前的（5.2±0.4）分明顯降低；末次隨訪時，IKDC 評分為（92.6±3.4）分，較術前的（65.2±3.2）分明顯升高。手術前后IKDC評分、Lysholm 評分和VAS 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 手術前后膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee function score before and after surgery （points，±s）

表1 手術前后膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee function score before and after surgery （points，±s）

時間術前術后t值P值IKDC評分65.2±3.2 92.6±3.4 36.78 0.000 Lysholm評分64.5±3.4 90.2±3.8 31.42 0.000 VAS 5.2±0.4 1.0±0.6-27.86 0.000

2.3 末次隨訪時患側與術前健側相關情況比較

末次隨訪時，患側大腿周徑、單腿跳遠測試和膝關節活動范圍較術前健側比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 末次隨訪時患側與術前健側相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of related conditions between the affected side at the last follow-up and the healthy side before operation （±s）

表2 末次隨訪時患側與術前健側相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of related conditions between the affected side at the last follow-up and the healthy side before operation （±s）

類別術前健側末次隨訪患側t值P值大腿周徑/cm 46.2±1.4 46.1±1.3 2.35 0.845單腿跳遠測試/cm 70.3±8.2 68.5±6.8 3.24 0.534關節活動范圍/（°）142.4±12.3 139.2±1.2 2.54 0.532

3 討論

3.1 修復髕骨OCFs的意義

近年來，急性髕骨脫位合并OCFs 的研究已得到廣泛開展。OCFs 為急性髕骨脫位后一種潛在的伴隨性損傷。原發性髕骨脫位通常采用非手術治療，而較大骨軟骨骨折所致的缺損病變，會使骨軟骨變性的風險增加。因此，當急性髕骨脫位患者合并較大損傷或有癥狀時，通常需進行手術治療。從理論上講[6，12-13]，在髕骨脫位的情況下，OCFs的發生可能需要較高的創傷能量和較差的內側穩定結構，髕骨脫位時，骨折塊承擔了較大的對抗向外脫位的應力。如果一期手術不能恢復脫位，后續治療會變得困難，即使通過內側髕韌帶修復來恢復部分內側穩定性，但由于髕骨關節匹配度下降，限制脫位的骨性因素減少，也會增加髕骨再次脫位的風險。

所有髕骨脫位的患者均應考慮存在OCFs的風險，筆者在初診時對所有髕骨脫位患者行三維CT 和MRI檢查。UIMONEN等[14]報道，2 181例臨床診斷為髕骨脫位的患者中，1 189 例通過MRI 檢查證實存在髕骨脫位和骨軟骨碎片，在符合納入標準的基礎上，最終選取134 例膝關節OCFs 患者，而這些患者中的OCFs發生部位63%在髕骨，34%在股骨外側髁，3%在兩個部位。由此可見，髕骨OCFs 是一種發生在膝關節髕骨外側脫位時最常見的損傷。髕骨在脫位和復位過程中，承擔了較大的應力，常導致髕骨和股骨外側髁OCFs。LUHMANN等[15]對38名青少年進行了髕骨脫位手術，73%有髕骨骨軟骨病變，23%有股骨軟骨病變。NIETOSVAARA 等[6]發現，在72例髕骨脫位中，15例導致外側股骨髁或髕骨OCFs，有3例在急性髕骨脫位后行手術復位骨折固定治療。NOMURA等[11]在關節鏡下治療髕骨脫位或OCFs，有40%被診斷出OCFs，文獻[12，16]報道的結果與其一致。髕骨脫位和骨軟骨損傷會導致患者過早地出現骨性關節炎，特別是在負重區表面的軟骨缺損處[13]。采取手術固定的優勢是：可以恢復正常髕骨關節軟骨結構，降低髕骨關節炎的發生率。取出較大游離骨折塊，特別是在兒科人群中，可能對關節軟骨愈合有長期的影響。而正常的髕骨關節對位，有利于骨骺未閉的青少年對滑車結構的二次成型，更有利于這類人群進行更高水平的運動[17-18]。

3.2 增加髕骨OCFs修復成功率的方法

本組患者術后1年髕骨脫位復發率為0%，并且無1 例出現髕骨OCFs 不愈合的情況。筆者分析了主要原因。

3.2.1 保證膝關節解剖結構的完整性筆者對原解剖結構進行了最大化的修復，特別是對骨性結構的保留，增加了髕骨關節面的匹配程度，保留了髕骨向外脫位的骨性阻擋因素，從而降低了髕骨復發性脫位的可能性。另外，發育異常的滑車會增加髕骨脫位的概率[17-18]，這是值得關注的問題之一。

3.2.2 術后不從事高風險運動術后建議患者盡量不從事高風險運動或活動（如：足球、籃球和摔跤等對抗性運動），這是因為較高的運動水平一般會伴隨較高的髕骨脫位率。本組患者大都是中學生或青年，非職業運動員。因此，術后髕骨再脫位率低，這可能與本研究采用相對保守的康復策略相關。有文獻[2]報道，低運動水平組的OCFs 更高，這也是未來值得關注的問題。

3.2.3 術后積極肌力康復訓練術后積極進行肌力康復訓練，包括：恢復正常的BMI和膝關節周圍肌肉力量。本組患者術前BMI均較高，在術后1年明顯下降，且大腿周徑沒有減少，患者再次受外傷時，膝關節所面臨的應力會相對降低。筆者建議：術后康復應避免長期固定。早期積極地進行股四頭肌訓練，中期要結合加強核心肌力的訓練。

3.3 髕骨OCFs修復的技術要點

3.3.1 選擇修復方式能夠獲得最大愈合可能性的修復類型是帶有軟骨下骨的骨軟骨塊。有研究[19]表明，直徑≤4 mm的軟骨缺損可在傷后3至4個月內以纖維軟骨的形式完成最后修復，對于此類型的骨軟骨損傷可采用微骨折處理。本組患者中，這類患者均獲得了骨性愈合。直徑<9 mm 的軟骨骨折塊，同時沒有松質骨附著的話，可能是愈合效果最差的一類。筆者選擇取出游離骨塊，局部做微骨折處理。直徑>9 mm 的軟骨缺損則難以自行修復，且該類型骨折修復后，通常可以獲得較高的修復愈合率，建議采用骨塊修復類手術。

3.3.2 有限切開，解剖復位本組患者均采用小切口下徹底顯露髕骨供區，在進行骨床新鮮化后，清理骨折端，將游離軟骨塊解剖復位，再行骨塊修復固定。

3.3.3 根據骨折塊形態選擇合適的骨折修復方案本組患者采用的是三角形或四邊形固定。手術原則是盡量選擇更少的縫線裸露方案，這樣做的目的是減少縫線對髕骨關節的影響。

3.3.4 采用不吸收縫線固定本組患者均采用不吸收縫線固定。其優勢是：可以對骨折端提供持續的固定強度，OCFs 固定后愈合率高，同時盡快行功能康復訓練。而且從隨訪結果來看，患者術后VAS 明顯降低，患者均無膝前痛。因此，可以認為，不吸收縫線并未對髕骨關節運動軌跡造成影響。

3.3.5 使用關節鏡對關節內軟骨損傷情況行全面的檢查評估李銘章等[20]認為，關節鏡技術在診療關節疾病和病損方面具有獨特的優勢。利用關節鏡斜面廣角視鏡的優勢，可以對損傷程度進行更為全面、準確的評估[21]。關節鏡技術可以徹底探查膝關節腔內散落的游離骨塊，并將其全部取出，這是傳統切開手術無法達到的。關節鏡既可進行診斷，又能同時進行手術治療。

綜上所述，采用不吸收縫線穿骨修復治療急性髕骨脫位合并髕骨OCFs，臨床療效較好，能獲得滿意的固定強度，OCFs 可以獲得骨性愈合，且無金屬內固定物，無需行二次手術取出，同時又能恢復良好的膝關節功能。