青年非ST 段抬高型心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)分析

張海華，俞夢越

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）具有不同的臨床特點(diǎn)，一般認(rèn)為隨著年齡的增長NSTEMI 的發(fā)病比例逐漸上升。但實(shí)際臨床工作表明，青年心肌梗死患者中NSTEMI 并不罕見，但其臨床特點(diǎn)少有專門闡述。本研究對青年NSTEMI 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析，入選2009 年1 月至2013 年7 月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院因急性心肌梗死住院行冠狀動脈造影的青年患者（≤40 歲）593 例，按照發(fā)病時(shí)心電圖表現(xiàn)分為NSTEMI 組（n=96）和STEMI 組（n=497）。

1.2 資料采集

回顧并采集患者的臨床資料，包括年齡、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖結(jié)果、冠狀動脈造影結(jié)果和血運(yùn)重建情況。

高血壓的診斷依據(jù)中國高血壓防治指南（2005年修訂版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肥胖定義為體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2。吸煙定義為持續(xù)在吸（≥6個(gè)月），每日≥1 支；或者已經(jīng)戒煙但未滿6 個(gè)月。陽性家族史定義為父母或兄弟姐妹有冠心病、腦卒中或猝死史。

所有入選患者于入院時(shí)均空腹采集外周靜脈血，檢測血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞和血尿酸等指標(biāo)。

三支/左主干病變定義為左前降支、左回旋支和右冠狀動脈均狹窄≥ 50%，或者左主干狹窄≥ 50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素分析采用二元Logistic 回歸分析，納入模型因素包括單因素分析時(shí)P＜0.05 的變量和臨床上認(rèn)為有意義的變量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、危險(xiǎn)因素和心肌梗死誘因比較（表1）

表1 兩組患者一般資料、危險(xiǎn)因素與心肌梗死誘因比較[例(%)]

入選患者共593 例，NSTEMI 組96 例（16.2%），STEMI 組497 例（83.2%）。NSTEMI 組年齡23～40 歲，中位年齡38（34，40）歲，STEMI 組年齡21～40 歲，中位年齡37（34，39）歲。NSTEMI 組的高血壓、高脂血癥和肥胖比例均高于STEMI 組（P均＜0.05）；NSTEMI 組危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)也多于STEMI 組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查與超聲心動圖結(jié)果比較（表2）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查與超聲心動圖結(jié)果比較（）

注：NSTEMI：非ST 段抬高型心肌梗死；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

NSTEMI 組與STEMI 組比較，TC[（4.66±1.50）mmol/L vs.（4.34±1.12）mmol/L，P=0.016]、LDL-C[（2.88±1.33）mmol/L vs.（2.56±0.97）mmol/L，P=0.006]、HbA1c[（6.37±1.28）% vs.（6.09±1.19）%，P=0.037]、左心室射血分?jǐn)?shù)[（61.74±8.02）% vs.（57.55±8.89）%，P＜0.001]均顯著升高。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[（4.97±1.96）×109/L vs.（5.50±2.72）×109/L，P=0.023]，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）[（2.36±1.27）vs.（2.81±2.01），P=0.006]均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組冠狀動脈造影與血運(yùn)重建情況比較（表3）

表3 兩組冠狀動脈造影與血運(yùn)重建情況比較

NSTEMI 組的三支/左主干病變比例高于STEMI組（37.5% vs.27.2%，P=0.041）；NSTEMI 組存在血管閉塞的比例低于STEMI 組（29.2% vs.44.5%）；NSTEMI組存在血管閉塞以左回旋支比例最高，占14.6%，其次為右冠狀動脈，占10.4%，左前降支為8.3%。

NSTEMI 組和STEMI 組的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；NSTEMI 組的置入支架數(shù)高于STEMI 組[（1.95±1.08）枚 vs.（1.60±1.00）枚，P=0.007]。

2.4 NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素分析（表4）

表4 NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素分析

分析NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素時(shí)，將STEMI 設(shè)為內(nèi)對照。LDL-C 和肥胖是NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素[OR（95%CI）：1.297（1.070～1.572），P=0.008；OR（95%CI）：1.633（1.034～2.578），P=0.035]。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，青年NSTEMI 和STEMI 患者相比，具有更多的危險(xiǎn)因素，冠狀動脈病變更重，置入支架數(shù)更多，但心臟功能保留較好；LDL-C 和肥胖是NSTEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素。

此外，本研究顯示，青年心肌梗死患者中NSTEMI 并不罕見，比例為16.2%。在總體人群中，中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI）發(fā)現(xiàn)NSTEMI大約占24.7%[3]。總體而言，NSTEMI 在心肌梗死中的比例呈上升趨勢，北京的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，2007～2012 年北京地區(qū)NSTEMI 和STEMI 住院人數(shù)的比例從1: 6.5 增加到1: 1.3[4]。在青年心肌梗死人群中也如此，安貞醫(yī)院的資料表明，NSTEMI 的構(gòu)成比由 2007 年的 9.2% 上升到 2017 年的 36.9%[5]。法國的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn) NSTEMI 患者的比例從 1995 年的三分之一增加到 2015 年的一半以上[6]。NSTEMI 比例增加的原因可能和診斷流程的改進(jìn)[7]、高敏肌鈣蛋白的推廣使用有關(guān)[8]，還和青年心肌梗死人群中代謝危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目增加等因素有關(guān)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI 組的高血壓、高脂血癥和肥胖比例均高于STEMI 組，且總危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)也高于STEMI 組。NSTEMI 組 的TC、LDL-C、HbA1c也均高于STEMI 組。國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，NSTEMI 患者更多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素[9]。國外情況類似，與STEMI 患者相比，NSTEMI 人群在年齡和吸煙方面的基線特征無明顯差異，而糖尿病、高血壓和肥胖顯著增加[6]。在不同年齡心肌梗死人群中，青年心肌梗死患者的代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素比例更高[10]，而隨著代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素的增多，青年心肌梗死表現(xiàn)為NSTEMI 的幾率也在增加[5]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，NSTEMI 患者具有更多的代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素，尤其LDL-C 和肥胖，是其獨(dú)立相關(guān)因素，所以通過積極的患者教育和藥物治療，改善代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素非常關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI 患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR 均低于STEMI 患者。中性粒細(xì)胞是普遍認(rèn)可的炎癥指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)和多種心血管疾病相關(guān)[11]。中性粒細(xì)胞在動脈粥樣硬化和血栓形成的過程中起著核心作用，中性粒細(xì)胞可能通過髓蛋白水解酶、超氧化物自由基和花生四烯酸衍生物的釋放，導(dǎo)致斑塊破裂，并加劇炎癥狀況[12]。NLR 作為一種新的整合指標(biāo)，成為一種潛在的生物標(biāo)志物，大量研究發(fā)現(xiàn)可以識別發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且相比于白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞，NLR 對急性心肌梗死心血管不良事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)有更好的預(yù)測作用[13-15]。白細(xì)胞或 NLR 升高的 STEMI 患者短期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。本研究中，STEMI 患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR 均高于NSTEMI 患者，意味著其梗死面積更加廣泛，炎性活動更加劇烈。但是否對長期預(yù)后有影響，還需要進(jìn)一步研究。

本研究中NSTEMI 組的三支/左主干病變比例高于STEMI 組，置入支架數(shù)目也高于STEMI 組。NSTEMI 患者由于多個(gè)危險(xiǎn)因素聚集的長期影響，往往冠狀動脈病變程度嚴(yán)重，常常表現(xiàn)為多支病變。既往研究表明，在NSTEMI 中約40%～70%是多支病變[17-18]。國內(nèi)數(shù)據(jù)也表明，青年NSTEMI 的多支病變比例高于STEMI[5]。由于冠狀動脈病變相對較重，非完全閉塞或閉塞后建立側(cè)支循環(huán)，心肌梗死后反而梗死范圍較小[19]，本研究也發(fā)現(xiàn)NSTEMI 組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于STEMI 組，心功能保留更好。另外，本研究中冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，NSTEMI組存在血管完全閉塞的比例較高，接近30%。近期有研究指出，約30%的NSTEMI 患者存在冠狀動脈完全閉塞病變，此類患者的預(yù)后與STEMI 患者類似，但心電圖卻無法有效識別[20]。2017 年的一項(xiàng)Meta 分析表明，冠狀動脈造影顯示罪犯血管完全閉塞的NSTEMI 患者更高危，存在更高的全因死亡及主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[21]。《2020 年歐洲心臟病學(xué)會非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》指出，接近 1/4 的NSTE-ACS 患者在冠狀動脈造影上可能出現(xiàn)血管完全閉塞，其與死亡率增加相關(guān)[7]。因此，在臨床實(shí)踐中醫(yī)師有必要對NSTEMI 患者更好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以識別上述高危患者，進(jìn)而改善其結(jié)局。

既往研究表明，與STEMI 患者相比，NSTEMI患者的近期預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期預(yù)后更差[22]，究其原因，主要由于NSTEMI 患者具有更多的危險(xiǎn)因素及合并癥，冠狀動脈病變更加嚴(yán)重，導(dǎo)致長期死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[23-25]。在本研究中，短期來看，青年NSTEMI 患者左心室功能保留較好，但由于其危險(xiǎn)因素、冠狀動脈病變均較STEMI 患者更加嚴(yán)重，長期預(yù)后不容樂觀，所以積極控制危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)冠心病二級預(yù)防非常關(guān)鍵。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究為單中心、回顧性信息分析，只收集了我院青年急性心肌梗死患者，研究對象可能存在選擇性偏倚。其次，缺少預(yù)后資料，對青年NSTEMI 患者的長期預(yù)后沒有進(jìn)一步探索。有必要進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步明確青年NSTEMI 的預(yù)后特點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突