DRGs 支付模式對現階段醫院財務管理的影響研究

溫馨 張明 王惠丹 大連大學附屬中山醫院

醫保是患者獲得醫療補償的有效途徑，也是制約并引導醫療資源合理分配、提高服務質量的一種方法。我國現階段醫保支付模式還處于傳統的數量付費階段，按服務項目付費作為主要的付費方式。這種傳統的支付模式，相關部門往往只是對醫療付費進行統一的管理，缺乏對醫療付費行為的有效控制，導致醫療費用支出大幅上漲，醫院財務成本上升。加快醫保支付方式的改革，提出新的DRGs 支付模式勢在必行，不僅能促進醫療模式的健康化，而且可以合理分配資源，與醫院可持續發展目標相契合；從病患的角度來看，基于高質量付費、高服務模式下，進行供給側改革，有意識地降低成本，延緩醫療費用過快增長的趨勢，控制醫保超標現象，從源頭解決病患“看病難，看病貴”的問題。

一、現階段支付方式

目前醫保支付方式主要分為兩大類：預付制和后付制，每一類中又有不同的支付形式。

①預付制是指在醫療費用發生之前，保方按照標準將費用預先支付給醫院，其中支付標準在短期內是固定不變的，一段時期后會按實際具體變化再做調整。預付制主要包括總額預付制、按人頭付費和DRGs 支付等支付方式。

②后付制是指保方在醫療費用發生之后，按實際發生的費用向醫院支付。后付制主要包括按服務項目支付和按服務單元支付等。其中按服務項目付費泛指對醫療服務過程中所涉及的每一種服務項目單獨定價，統一由醫院提供的服務項目和數量支付醫療服務費用的形式；按服務單元付費是一種特殊的支付方式，它是介于按項目付費和按病種付費之間的支付方式，又稱平均費用標準付費，通過抽樣部分的門診處方和住院病歷，剔除不合理的支出費用后再統計的支付形式。

目前，大部分醫院主要還是采用傳統的按服務項目付費制度，未來會逐步引入并細化DRGs 支付方式的先進理念。

二、DRGs 支付方式

（一）DRGs 概念

按疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式是將住院患者診斷情況分組成若干DRGs，根據病情程度和服務強度對每個DRGs 分別指定價格，患者在診療過程中需一次性支付該指定價格。其核心目的是使整體的醫療支付過程標準化、規范化，將患者的診療過程可以看作一個整體，醫院的收入與實際成本無關，而與每個病例及其診斷有關。

（二）DRGs 支付流程

目前DRGs 支付分組方案有CN-DRGs、C-DRGs 等多個版本，版本間的分組、編碼和個體因素等方面略有不同。文章以CN-DRGs 分組方案為例，介紹醫院在流程上主要分為四部分實現DRGs 付費，如圖1 所示。一是由門診或急診診斷后，做入院準備，填寫病案，采集完整患者信息，建立規范的診斷數據庫；二是完成疾病分組及ICD 編碼；三是辦理核算，完成編碼、價格、醫保等信息審查，患者由DRGs 付費出院；四是醫院結算，病歷歸檔保存，并上傳到數據庫中。其中CN-DRGs 分組路徑是一個復雜的過程。根據病案首頁的主要診斷，將病例分成26 個組，提取疾病和手術操作的ICD 編碼，考慮個體因素、伴隨病、合并癥及并發癥等狀況，分入相應的DRGs 組別中。ICD 編碼的準確性是影響DRGs入組的最關鍵因素。

圖1 DRGs 支付流程

三、DRGs 支付制度的影響分析及應對策略

引入DRGs 支付制度，對醫院財務管理提出新的標準，使醫療服務科學化和規范化，充分發揮醫保的基礎性作用，促使醫院完善現有的財務管理機制，控制醫療支出，降低運營成本，實現醫院財務的健康發展，同時可以減輕患者醫療花費，使患者得到高質量的醫療服務。

（一）病案的規范化

在DRGs 應用過程中，病案的規范化管理是首要影響因素，病案首頁填寫的內容主要有患者信息、診斷信息、住院信息和費用信息等，這些信息的正確性決定著下一階段的病案編碼和分組治療，進而直接關系到后期DRGs 付費和財務核算。所以，填寫準確的病案信息，對應正確的醫療編碼，科學地建立病案管理系統，可以減少相關醫者和財務人員的額外人工消耗。

（二）預算控制

目前醫院主要收入來源于政府的財政補貼和相關醫療服務，隨著經濟的發展，醫院的未來發展更注重醫療服務的收入。DRGs 支付方式的推進，可以直接影響醫院收入結構、現金流以及醫療服務質量等情況，同時財務管理對預算和成本的控制更加精細化、標準化。通過對收入/支出、材料采購、專項/自籌經費以及醫院基建工程等預算統籌分配和控制，利用各部門、各業務之間的資源調配，從業務預算開始到資本和籌資預算編制，再到財務預算結束，形成一種鏈式可調控、可調配、可量化的全面預算管理機制，實現預算管理的全面性、制衡性以及適應性。

（三）成本控制

相對于預算管理，成本管理控制需要進一步提升，醫保部門以DRGs 編碼進行標準化付費，對各個病組的成本信息完成精準預測，同時醫院提出精細化的成本預測與分銷方法，準確地計算出各病種組的標準成本。主要體現在采購成本控制、潛在成本控制、人工成本控制、醫療安全成本控制、運營成本控制以及成本核算六大方面。DRGs 支付方式應用下，財務成本核算專員需要進行精準細致的成本核算工作，從各科室的診療服務、臨床路徑及成本項目分解、患者DRGs 付費等全部成本費用，并確定合適的成本要素、計量方法與成本攤銷方式等，嚴格把控在DRGs 支付價格警示線以下，提升成本核算的精確性。

四、未來發展

未來，以DRGs 付費制度革新為切入點，全面提升醫院的醫療診斷、醫療安全、服務質量和績效管理等方面。在DRGs 控費下，實現醫保、醫院、醫者和患者的多方共贏。

1.DRGs 基礎實現，準確填寫病案首頁。

2.統一DRGs 版本，確定臨床術語、ICD 編碼、病種分組標準，明確臨床診療及標準，醫院可以快速對專科進行定位。

3.搭建全國統一的信息標準庫，健全住院病人電子信息，針對急性病人的并發癥和合并癥等情況，以及病情嚴重情況，劃分單獨模塊用于急性病人住院的臨床復雜程度系統分析。同時各個醫院增加醫療費用管理信息化大數據分析。

圖2 多部門合作發展

4.在新的支付體系下，人才是醫院發展的持續動力，加強人才培養有助于醫院的未來發展，建立一套具有醫院發展特色的考核和績效體系，以工作飽和度為基礎，以服務質量安全為核心，以高效率、低成本為支撐點，采取院科兩級核算和考核的方法提升醫務人員操作和患者滿意度。

5.財務科室的精細化管理，財務科室需建立精細化財務管理方法，全面梳理財務執行流程，分工明確，加大監管力度。以財務部門為牽頭人，將各臨床、病案管理、檔案信息等部門聯系在一起，搭建相互配合、相互協調的醫保管理系統。分析總結DRGs 支付方式帶來的影響并及時解決，與政府醫保管理部門對口接洽，進行反饋和溝通。

五、結語

為了抑制醫院醫療費用的增長，國際已經普及應用了DRGs 支付方式，而我國在醫改變革發展大趨勢下，也已逐步應用DRGs 付費機制，引入新的支付方式給醫院帶來重大變化，不但可以在醫療服務下有效控制診治成本和醫療費用，同時可以提高醫院服務質量和加強醫院基礎管理，減少不必要的財務風險，為醫院財務的精細化管理和醫院未來健康發展提供有力的支持。