審計視角下公立醫(yī)院補償機制研究

許 晨 首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院

一、審計理論及意義

醫(yī)院審計指針對醫(yī)院以經(jīng)濟運行活動為主線的獨立、客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動，是內部控制的重要組成部分。審計通過系統(tǒng)、規(guī)范化的方法，審查評價并改善醫(yī)院經(jīng)濟運行、風險管理、內部控制和治理效果，從而促進醫(yī)院更好地為人民服務，促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。審計監(jiān)督評價可以對醫(yī)院控制醫(yī)療費用、優(yōu)化收入結構、合理配置醫(yī)療資源、科學測算成本、實施全面預算提供重要支撐，有效地促進對醫(yī)院人員、財務、資產(chǎn)進行精細化的管理和控制，合理化應用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院競爭力。

二、補償機制理論

補償機制拆分解釋：補償，即賠償；抵消損耗，某方面有所虧失，另一方面有所獲得。機制，即事物結構、功能的相互關系、有機結合。補償機制是調整和維系各方利益關系的管理制度形式。其意義就在于抵消損耗，改善入不敷出的狀況。

國務院發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點指導意見》中涉及了補償渠道、范圍和方式等內容，它將公立醫(yī)院補償機制定義為：通過服務補償和政府財政補償對醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的衛(wèi)生資源消耗進行彌補,采取醫(yī)療保險支付手段對服務成本進行補償。我國補償機制評價體系建立在堅持公益性、公平性的基礎上，保證社會群眾就醫(yī)權益，促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是補償機制有效性的反饋。國家而言，履行投入義務與責任來解決人民最基本醫(yī)療服務需求，財政經(jīng)費科學投入，資金有效運用，構建社會和諧。就醫(yī)院而言，收支平衡，醫(yī)療耗費的衛(wèi)生資源得以彌補，收入保證發(fā)展運營。就患者而言，保證享有低廉、方便安全的醫(yī)藥就醫(yī)權益。

三、公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀及問題

醫(yī)療衛(wèi)生事關民生，直接影響著我國人民的身心健康、家庭幸福和社會穩(wěn)定。2009年4月國務院正式公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，并隨后在2010年2月出臺《關于印發(fā)公立醫(yī)療機構改革試點指導意見的通知》，明確逐步將公立醫(yī)院補償渠道由醫(yī)療服務收費、藥品加成和財政補助，去掉藥品加成。這是改革公立醫(yī)院補償機制的更高更明確要求。2017年目標落實政府辦醫(yī)責任，全面取消藥品加成補償途徑，破除公立醫(yī)院逐利機制，完善支付方式、科學定價、加大財政補助的辦法來優(yōu)化醫(yī)院補償機制。2022年印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務》，明確深入推廣三明醫(yī)改，統(tǒng)籌推進藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式改革，推動試點醫(yī)院所在城市建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，提高技術服務收入占比，支持公立醫(yī)院獲得合理補償，讓百姓、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構等多方主體受益。

近年來，“醫(yī)患矛盾”成為了突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題。公立醫(yī)院的公益性定位局限了其收入構成，近年來醫(yī)院雖然收入在增加，但成本卻增長更快。隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)院的需求不再限于基本的診療、拿藥，而是對于醫(yī)生和服務人員的醫(yī)術、態(tài)度及醫(yī)療設備、醫(yī)療水平甚至科研技術成果也漸漸提高了要求。就醫(yī)院而言，面對這些不斷提高的需求，需要解決提高設備質量，加大科學研究方面投入所帶來的人工支出、耗材支出、設備改造支出等運營成本的擴增問題。補償機制的不完善，致使對外，病人看不到實際的利益，滿意度低；對內，職工的價值認同感也不高，醫(yī)院運營受阻。

四、審計視角下完善公立醫(yī)院補償機制的建議

新醫(yī)改下公立醫(yī)院審計需要加強預算執(zhí)行監(jiān)查力度，同時財務收支監(jiān)管，保證公益性質。要保證公益性基本社會屬性，勢必就不能夠過于追求醫(yī)院的創(chuàng)收，但要兼顧醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營和發(fā)展又需要大量的資金投入，這兩者之間的矛盾不可避免。這要求公立醫(yī)院不僅要提高醫(yī)療質量，更要努力提高資金使用效率，在擴充外部補償?shù)耐瑫r，必須落實內部控制管理，保證醫(yī)院健康運行。

(一)財務收支審計，推動合規(guī)擴寬補償來源，控制成本

醫(yī)院財務收支審計對象為經(jīng)濟資料及其所反映的財政、財務收支活動，目的是對各項活動中籌集、使用、分配資金其真實性、合法性和完整性進行審查、評價和監(jiān)督，對收支優(yōu)化提出建議。

1.提高財政資金額度。公立醫(yī)院收入主要來源于財政收入以及醫(yī)療收入。國家政策支持，財政合理投入是醫(yī)院收入重要保障。專項預算和專項補償?shù)闹С郑脕硗顿Y設施，完成設備的更新與維護，維持醫(yī)院日常運營。在補助方式上按照標準給予補助，在財政補償方法上按照經(jīng)常性補償、專項補償原則進行補助。經(jīng)常性財政補助滿足醫(yī)院日常基本運營成本，包括人員、耗材等；專項財政補助滿足醫(yī)院的基本建設、科研項目以及重點學術建設等。依據(jù)醫(yī)院所承擔的醫(yī)療服務和科教成果科學的進行統(tǒng)計來確定財政補助額度。科學合理的測算、申報補助事關重大。

2.合規(guī)擴充醫(yī)療收入來源，科學定價。明確公益性定位，在法規(guī)和政策范圍內，考慮通過從預防、鑒別途徑上來擴充醫(yī)療服務的類別，如提供疾病講解傳播服務，尋求學校、社區(qū)、機關單位、企業(yè)、電視臺、網(wǎng)絡平臺合作，為社會大眾提供基礎的咨詢等，幫助醫(yī)院增收。另外，可以和企業(yè)、機關單位等集體合作，為有需要的單位提供相關職業(yè)醫(yī)療服務。針對社會大趨勢，組建專病診療團隊、開設專病診療門診；依據(jù)民眾工作作息，設置夜間門診，以及提供日間病房服務。健全康復治療項目，在幫助患者恢復的活動中獲得效益。合理合規(guī)制定醫(yī)療服務價格，醫(yī)療服務定價收入在收入中所占比例擴大，成本是價格制定的基礎和依據(jù)，統(tǒng)計真實成本為醫(yī)院運營成本提供有效補償?shù)闹匾獏⒖肌Ｔ陉P于價格形成機制改革的文件中，國家要求對衛(wèi)生服務價格分類管理，一部分衛(wèi)生服務定價由市場決定，一部分由醫(yī)保談判引導價格共同確定。無論自主定價還是與醫(yī)保談判定價，醫(yī)院都需要了解服務項目的成本數(shù)據(jù)。合理并科學地測算醫(yī)療項目成本，建立項目價格動態(tài)調整的機制。

3.費用支出審計，細化成本，加強成本控制，監(jiān)管資金流出。分解梳理醫(yī)院成本構成，只有充分了解成本構成才能對成本控制提出科學的改進意見，并為合理定價提供依據(jù)。

醫(yī)院全成本=醫(yī)療全成本+財政科研支出

醫(yī)療全成本=醫(yī)療成本+管理費用

醫(yī)療成本=(臨床科室+醫(yī)技科室+輔助科室)歸集成本

歸集成本=固定資產(chǎn)折舊無形資產(chǎn)攤銷+耗材+風險基金+人員經(jīng)費

側重關注歸集成本，無論財政科研支出還是管理費用都包含它。同時歸集成本也貫穿各個科室，其分配到各科室的分攤成本，包括耗材分攤、設備儀器折舊與攤銷、人員流動歸結及醫(yī)療風險基金的提取和分攤。科學的計算和控制是難點。醫(yī)院通過監(jiān)督落實成本控制勢在必行。

(二)預算執(zhí)行審計，落實全面預算，提高資金效率

預算執(zhí)行審計是加強預算監(jiān)督管理以及財政管理的重要手段，實施預算執(zhí)行審計有助于促進預算規(guī)范化管理，提高資金使用效益。通過審計對預算全方位、全過程監(jiān)督，客觀評價預算落實過程中的真實情況，有助于發(fā)掘差異性原因，推動建立科學全面預算管理。

全面預算管理作為科學和精細的管理辦法在醫(yī)院的管理中得到大范圍推行，參與經(jīng)營活動全過程，對一定時期內各種醫(yī)療活動、財務活動做出合理的預測和計劃。它由各個科室共同制定和執(zhí)行，具備計劃激勵性和協(xié)調控制性，它的有效實施將提升醫(yī)院的資產(chǎn)運行效率。預算執(zhí)行審計能有效協(xié)助其落實，可將預算根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略與經(jīng)營目標進行分解，劃分為業(yè)務項目、資本資金、財務預算三個部分。將資產(chǎn)管理與全面預算相結合，進行模塊細化，逐級劃分(如下圖)。

落實全面預算有助于資產(chǎn)運行協(xié)調、維持收支平衡、達到業(yè)務供求平衡、保持資產(chǎn)流動和風險適度，提高資產(chǎn)效率。資產(chǎn)和預算的關系就是資產(chǎn)存量與增量的管理關系。分析存量資產(chǎn)，摸清資產(chǎn)的情況，制定資產(chǎn)管理對策，有效遏制不合理收支以及資產(chǎn)購置計劃，制約浪費和截留資金，提高資產(chǎn)的使用效率。科學的全面預算可將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和資源環(huán)境有效的結合，通過加強內控手段合理的對資源分配，從決策方面合理規(guī)劃使用方向，敦促執(zhí)行者和制定者參與整個經(jīng)濟活動，最終實現(xiàn)降低成本、控制支出，幫助醫(yī)院規(guī)避潛在的經(jīng)濟風險。

(三)固定資產(chǎn)審計，落實資產(chǎn)管理，優(yōu)化資產(chǎn)結構

開展擴增醫(yī)療服務離不開固定資產(chǎn)的購建和使用，開展固定資產(chǎn)審計是對固定資產(chǎn)購建、使用、折舊、實有數(shù)、調撥、報廢、清理進行監(jiān)督和評價。查核固定資產(chǎn)能夠明確投資的資金來源，確定資產(chǎn)實際成本和現(xiàn)值，確認轉讓以及報廢的合規(guī)性，核實產(chǎn)能和利用情況來確定經(jīng)濟效益。推動固定資產(chǎn)管理，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置。完善固定資產(chǎn)管理，及時發(fā)現(xiàn)并更新設備，檢查維護常用設備以延長其壽命，避免不必要的浪費，使資產(chǎn)更有效地發(fā)揮價值。固定資產(chǎn)是資產(chǎn)的重要構成，對其進行效益回報和需求可行性分析十分必要。充分利用大額固定資產(chǎn)，讓其帶動資金流轉，為醫(yī)院帶來效益。大額固定資產(chǎn)在醫(yī)院往往由許多科室共同使用，建立科學的管理制度可以避免單一科室獨攬資產(chǎn)，也可以遏制推脫管理責任、維護分工不明等問題。適當培養(yǎng)專業(yè)的維修人才，避免外包方式花高價格請外來人員進行排查，造成固定資產(chǎn)使用和維修成本增加，縮減效益。建立信息系統(tǒng)令固定資產(chǎn)的購置、折舊、使用、維修、清理等信息在醫(yī)院各個部門(審計部門、財務部門、固定資產(chǎn)使用管理部門、維修部門)之間實現(xiàn)共享。

(四)效益審計，優(yōu)化績效考評，提升工作效益

效益審計包含經(jīng)濟效率審計和經(jīng)濟效果審計兩方面。核心在于厘清經(jīng)營工作效率，明確投入與產(chǎn)出間的關系，以及目標的完成情況，是考評經(jīng)濟活動的效益性和決策的科學性最直接、有效的手段，能夠對影響經(jīng)濟活動效果的所有因素進行綜合分析，可直觀地反映經(jīng)濟活動決策的科學合理性，有助于從深層次對經(jīng)濟活動存在的問題進行剖析，提出對策，幫助醫(yī)院在未來建立防范措施、預警。

進行效益審計有助于幫助醫(yī)院完善績效考評體系，從效率、效益、質量三個方面對績效考評進行優(yōu)化。目的在于促進醫(yī)療業(yè)務提高效率，監(jiān)管預算和服務質量，實現(xiàn)醫(yī)療和資產(chǎn)效益。如考量臨床科室工作量完成度，各科室預算超支情況，預算上報及時性等。在質量考核方面，預算的完成度以及上報及時性直接影響下階段預算的制定以及財政補助。滿意度考評是對醫(yī)院服務的反饋，是對醫(yī)療工作者的評價。效率直接影響到效益，需要調動醫(yī)療工作者的積極性，提高服務水平和效率，工作量的考評是效率考核的核心，同樣也是難點。醫(yī)技和臨床科室的工作量相對容易測算，但輔助科室的工作量評價涉及到疊加服務的劃分和成本的分攤。最直觀的效益是檢查設備帶來的，設備效益的測算有助于了解設備的運行和創(chuàng)造價值的情況。優(yōu)化績效考評的范圍，不僅對工作人員進行工作績效、服務質量考核，也包括對醫(yī)院財務數(shù)據(jù)、經(jīng)營情況進行評估。通過考核激發(fā)各部門人員的積極主動性，依照工作情況、對醫(yī)院的貢獻、患者的口碑等來確定成績，促進工作人員提高服務態(tài)度及水平，為患者提供高質量服務，保證醫(yī)院運營；同時，助力緩解緊張的醫(yī)患關系、營造和諧就醫(yī)環(huán)境。

五、結語

審計對于促進提高醫(yī)院財務水平，節(jié)約資金，達到加強內部管理，維護醫(yī)院經(jīng)濟利益，識別運營風險有重大意義。補償機制的本質就是收入與支出管理，目標在于開源節(jié)流。完善公立醫(yī)院補償機制關乎醫(yī)患和諧，事關民生，國家以及社會各界都需要予以重視。■