腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽道結石的臨床有效性

王云飛

（福州市長樂區醫院普外科，福建 長樂 350200）

肝外膽道結石是臨床常見的肝膽管結石，在中老年人群中有較高的發病率。近年來，受生活飲食習慣變化的影響，該病的患者例數不斷增多[1]。值得注意的是，肝外膽道結石患者大多病情復雜，部分患者可能合并肝膽狹窄等問題，因此治療難度往往較大[2]。對于肝外膽道結石，既往臨床多采取膽總管切開取石術和膽囊切除術進行治療，雖然這些手術方法可以取得顯著的療效，但同時具有的創傷性也會給患者的術后康復帶來不良影響[3]。隨著內鏡技術的不斷發展，腹腔鏡、膽道鏡等內鏡技術逐漸被應用于臨床，肝外膽道結石的治療方法也得到了擴充。腹腔鏡+膽道鏡聯合手術逐漸成為現階段臨床治療肝外膽道結石的主要手術方法之一。其與傳統開放性手術相比，腹腔鏡+膽道鏡聯合手術不僅療效顯著，安全性更是優于傳統開放性手術，因此受到廣大醫患的青睞[4]。本研究回顧研究2021年4月至2022年4月因肝外膽道結石在本院接受手術治療的60例患者的基本資料，試評價腹腔鏡+膽道鏡聯合手術的應用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧研究2021年4月至2022年4月因肝外膽道結石在本院接受手術治療的60例患者的基本資料，剔除膽管一期縫合者，將將采取傳統開放性手術的28例患者設為對照組，將采取膽道鏡+腹腔鏡手術的32例患者設為研究組。對照組：男性共計10例，女性共計18例；年齡31～73歲，平均（52.86±12.45）歲；結石位置：膽總管下段共計19例，膽總管上段共計9例；結石直徑6～26 mm，平均（16.38±4.82）mm。研究組：男性共計11例，女性共計21例；年齡32～72歲，平均（52.74±12.57）歲；結石位置：膽總管下段共計20例，膽總管上段共計12例；結石直徑7～25 mm，平均（16.45±4.76）mm。錄入兩組患者的以上基本參數到統計學軟件中分析計算，P＞0.05，提示差異無統計學意義，兩組之間可對比。納入標準：與《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識（2019版）》[5]中肝外膽道結石的診斷標準相符，且經膽道鏡檢查、影像學檢查、手術探查等方法確診；無膽道鏡、腹腔鏡手術禁忌證，無開腹手術禁忌證；對麻醉藥物無過敏史；身體耐受性良好；未接受過其他治療；患者對研究內容知情，且本研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：心、肺、脾、肝、腎、腦等臟器功能異常；罹患有其他結石或肝膽疾病；基本資料有缺漏；處于妊娠期、哺乳期；既往有腹部手術史；因精神疾病、認知功能異常、依從性差、交流障礙等原因無法配合完成研究。

1.2 方法 對照組選擇的手術方法為傳統開放性手術：患者取平臥位，給予全身麻醉及氣管插管處理，常規行膽囊切除+膽總管切開缺石+膽道鏡聯合手術，并留置T管引流+文氏孔引流。術后7 d，夾閉T管，術后3周，行T管造影，若未發現結石殘留則將T管拔除。術后使用抗生素預防感染。研究組選擇的手術方法為膽道鏡+腹腔鏡聯合手術：患者取平臥體位，給予全身麻醉及氣管插管處理。采取四孔法：在臍孔處建立第1個孔——觀察孔，將腹腔鏡和套筒置入其中，以便對腹腔情況進行探查；在右肋緣下腋前線處建立第2個孔——操作孔1，將套筒置入其中，以便將腹腔引流管置入；在右肋緣下鎖骨中線處建立第3個孔——操作孔2，將T形引流管置入；在劍突下1 cm處建立第4個孔——操作孔3，將手術器械置入其中，進行切開等操作。常規行膽囊切除+膽總管切開缺石+膽道鏡聯合手術，并留置T管引流+文氏孔引流。術后應用抗生素預防感染，同時予以補液以預防水電解質紊亂。術后7 d，夾閉T管，術后1.5個月，行T管造影，若未發現結石殘留則將T管拔除。

1.3 觀察指標 對比兩組的手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術失血量、并發癥發生率、結石清除率。

1.4 統計學分析 使用統計學軟件SPSS 21.0處理研究中的所有數據，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術失血量 與對照組相比，研究組的術后胃腸功能恢復時間、住院時間明顯縮短，手術失血量明顯減少，提示差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的手術時間與對照組較為接近，提示差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術失血量對比（）

表1 兩組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、手術失血量對比（）

2.2 并發癥、結石清除率 與對照組相比，研究組的并發癥發生率相對較低（6.25%vs.32.14%），提示差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組、對照組結石清除率相近（93.75%vs.96.43%），提示差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況、結石清除率對比[n（%）]

3 討論

肝外膽道結石是肝膽外科的代表性疾病，此病能夠給患者帶來嚴重影響，臨床需要及時給予治療，有效解除不良癥狀，才能使患者恢復健康[6]。手術是臨床治療肝外膽道結石的主要方法。目前，臨床有許多手術方法可用于治療該病，如內鏡逆行性胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術等。開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術屬于傳統手術方法，術中需要取較大的切口，獲得足夠的術野，這種手術方法雖然療效十分顯著，但會給患者造成較大的創傷，患者術中大量失血，術后身體狀況較大，且術中腹腔長時間顯露，不僅容易因為熱量流失而引發低體溫并發癥，發生感染的風險也會更高[7-9]；且該手術方法所取切口較大，深及皮下多個肌層，越來越多患者腔鏡手術意愿高，對腹部較大瘢痕難以接受[10]；此外，因為造成創傷較大，術后患者需要長時間臥床，疼痛嚴重，也會給患者的生活質量帶來嚴重影響[11-12]。與開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術相比，腹腔鏡+膽道鏡取石術不僅療效顯著，安全性也同樣可靠，其中的腹腔鏡手術更是臨床醫治肝外膽道結石的金標準手術方法。首先，該手術方法不必取較大的切口，對各肌層造成的損傷較小，不易留下明顯的瘢痕，因此受到女性患者的青睞[12-13]；其次，該手術方法可以保證腹腔環境的相對封閉，術中可以避免熱量大量流失和腹腔臟器與外界的接觸，因此發生低體溫相關并發癥的風險相對較低[14-15]；此外，該手術方法術中失血量少、術后不必長時間引流，有利于患者的術后盡快恢復[16-17]。然而，開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術和腹腔鏡+膽道鏡取石術的手術時間較為相近，這是因為腹腔鏡+膽道鏡取石術的視野比開腹手術狹窄，術中醫師面臨更加繁瑣的手術流程，需要更加謹慎的操作，因此耗時較長[18]。總的來說，腹腔鏡+膽道鏡取石術對比開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術而言有一定的優勢，且優勢大于劣勢。

本研究結果顯示，研究組的術后胃腸功能恢復時間、住院時間更短，手術失血量更少，并發癥發生率更低（P＜0.05），說明腹腔鏡+膽道鏡聯合手術的顯著安全性；兩組結石清除率相近（P＞0.05），說明腹腔鏡+膽道鏡聯合手術不遜于開腹手術的顯著有效性。縱觀并發癥發生情況，研究組有2例患者發生膽漏，發生時間在術后2、4 d，為其保留腹腔引流管及T管，2周后腹腔引流管漏出的膽汁消失，檢查CT后逐步退管拔除，而導致腹腔鏡下膽總管縫合術后易發生膽漏的原因，主要是技術熟練度等原因，術后膽漏的發生風險稍高，但因有T管及腹腔引流管，術后大多可自行愈合。在結石清除率方面，兩組相近且對照組稍高于研究組，原因是開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術直接開腹，可以獲得清晰的手術視野，因此可將結石徹底的清除，而研究組受限于膽道鏡和腹腔鏡的視野范圍，雖然也能獲得較為清晰的視野，但當結石若嵌頓在較為特殊的位置時，則易處理不徹底；且腹腔鏡+膽道鏡聯合手術通過沖洗促進結石排出，若結石被沖洗到特殊位置，有可能導致結石殘留。本文中研究組2例結石清除失敗，其中1例是因為結石嵌頓于Oddi括約肌開口，另外1例則可能是結石被膽道鏡沖洗到膽總管上段，導致結石殘留，對此可通過內鏡下括約肌切開術+腹腔鏡膽囊切除、熟練腔鏡下膽道鏡等操作糾正。對比劉永合[19]報道中聯合組8.33%的并發癥率，李強贏[20]報道中觀察組的住院時間短于對照組、失血量少于對照組（P＜0.05），均與本文研究組相關指標數值相近或趨勢一致，可見本研究的真實可靠。

綜上所述，腹腔鏡+膽道鏡聯合手術對肝外膽道結石有顯著療效和安全性，但在開腹手術后患者易發生膽漏和結石殘留等問題，且手術時間長無明顯優勢，臨床應根據病例情況選擇適合的手術方式。相信隨著手術技巧的不斷進步，腹腔鏡+膽道鏡聯合手術將有更好的應用前景。