PICC導管在神經外科患者靜脈輸液治療中的應用和護理

藍妍瓊 孫美珍 蔡淑云 胡藝端

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

神經外科患者在治療過程中的治療難度較大，治療風險較高，且患者的住院時間較長[1]。多數患者在治療過程中需給與其科學的用藥指導方案。輸液治療作為常用的治療方式之一，在現有臨床研究中具有重要的應用地位。經靜脈輸液治療是臨床治療疾病的常用方式，能夠為患者補充體液，是住院患者的主要治療途徑，對患者自身的病癥改善有一定的幫助。在一般情況下，在治療過程中開展經外周靜脈中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）的安全性高，且易于置入，患者接受度較高[2]。由于PICC導管從外周血管置入，占據了外周血管中的很大空間，會阻礙血流影響流速，由此引發血栓。在發生血栓后可導致局部器官和組織缺血，如果血栓脫落則有可能通過血液循環進入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全[3-4]。因此在這一治療過程中，需予以科學的監管，這樣才能降低患者的治療風險。為此，我科對住院時間長、氣管切開、輸液治療超過14 d以上的患者早期開展PICC置管，并對2020年1～7月所有PICC置管患者總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1～7月在我科住院采取PICC置管的患者作為研究對象。其中腦出血35例，顱腦損傷16例，腦腫瘤4例，腦梗死5例；男31例，女29例；年齡19～80歲，平均年齡（52.00±7.60）歲；置管時間14～143 d，平均時間（63.70±9.20）d。本次研究內容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 在取得家屬和患者的同意后置管。在進行置管操作之前，需簽署PICC置管同意書，并聯系PICC導管專科護士，進行床旁PICC置管。在選擇靜脈血管時，以健側肘部充盈良好的靜脈為原則，為了保障穿刺的成功率，需在床旁經彩超明確血流的情況下為患者實施靜脈穿刺，在穿刺成功后，應將置管留置針固定在患者血管周邊。在整個固定過程中，以醫用膠帶幫助患者纏繞置管，同時應該沿導管的進入方向將針管插入，沖洗靜脈管腔，接入肝素帽，在肝素液的正壓脈沖輔助下實施封管操作。妥善固定導管，在導管的穿刺點上方放置紗布加壓止血，以透明敷料固定。在整個穿刺過程中，應遵循無菌操作的原則，嚴格按照PICC置管管理規范及要求完成相關的操作處置辦法，進而保障在后續的操作處置過程中能夠滿足置管留置需求。在床旁彩超的輔助下做好相關穿刺位點的選擇，在穿刺成功后，定期檢查患者血管周邊血流情況，積極預防下肢深靜脈血栓的發生。

1.3 PICC維護 3M透氣敷料10 cm×12 cm，穿刺點有滲血者用明膠止血海綿壓迫止血，一次性換藥包，0.5%碘伏，75%乙醇，無菌手套。全體護士PICC導管維護操作培訓考核，護士按無菌操作原則維護，常規7 d維護1次，針對穿刺點滲血，貼膜卷邊、脫落、潮濕，及時維護。

1.4 人員培訓 護士長定期派送責任護士到本院PICC導管專科門診學習PICC導管維護1周，掌握PICC導管維護技巧，學習結束后將PICC導管維護規范在科室繼續培訓，并予以考核；每個新入科的規培生，須達到考核合格的標準；成立血管通路小組，定期臨床檢查PICC導管維護情況，科室血管通路成員和總帶教老師，護士長不定時檢查質控，形成三級質控。

1.5 觀察指標 在PICC導管使用過程中，如發現靜脈輸液不通暢，則需要進行回抽處置，發現無回血，脫管，醫用粘膠相關性皮膚損傷后，在一般情況下，以移除膠帶后30 min內出現紅斑情況及持續紅斑異常情況評估為主。在整個過程中，要詳細的觀察患者置管附近皮膚情況，主要觀察是否出現水泡、糜爛以及撕裂等情況，并做好接觸性皮炎以及相關性皮炎和毛囊炎發生情況的篩查及分析[3]。

2 結果

在穿刺過程中，60例患者PICC導管尖端位置：頸內靜脈1例（1.7%），T9～102例（3.3%），T6～857例（95%）。在PICC使用期間，出現堵管1例（1.7%），穿刺點周圍皮膚出現皮炎1例（1.7%），穿刺點滲液1例（1.7%），非計劃性拔管1例（1.7%），脫管4 cm 2例（3.3%），其余均順利結束輸液，拔管出院。

3 討論

神經外科收治對象主要是以重型顱腦損傷的患者為主，此類患者多存在昏迷癥狀，需接受氣管切開治療，住院時間往往較長，因此輸液時間亦較長，通常會持續到患者出院。隨著疾病治療的復雜化，臨床所開展的相關靜脈用藥多樣化，由于人工處置后的血管通路所產生的相關并發癥也呈現出日益凸顯的結果，因此臨床對于血管的相關保護要求也是越來越受到重視。中心靜脈通路裝置（central venous access device，CVAD）主要適用于較多使用化療藥物、相關輔助治療藥物和靜脈營養物質供給等情況，可為患者提供相對安全、有效、長期的治療途徑，已被廣泛應用于臨床。但隨著CVAD的不斷開展，其所產生的相關并發癥也逐漸增多。神經外科收治的患者多需接受長期輸注和使用高濃度藥物，主要的給藥途徑是靜脈輸注，藥物可能對血管造成刺激，隨著治療時間的延長，會破壞血管的彈性，引起局部靜脈炎、相關靜脈硬化閉鎖、血管及周圍組織永久性損傷等[5]。

PICC置管操作便捷、安全性高，可避免反復穿刺損傷血管。但PICC置管并不是絕對安全的，并發血栓為臨床常見的PICC置管并發癥，且其發生率較高。PICC置管并發血栓主要與疾病因素（惡性腫瘤）、基礎疾?。ǜ哐獕翰。?、藥物因素（放化療藥物）與患者因素（負性情緒、健康指導不到位、自我護理能力差、不健康的生活習慣）等有關。由于目前的操作技術，置管需要從外周血管置入，占據了患者外周血管中的很大空間，可造成直接阻礙血流影響流速，由此引發血栓，尤其是上肢深靜脈血栓。在血栓發生后，易導致局部器官和組織缺血，如果血栓脫落則有可能通過血液循環進入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全。對于此類患者，開展相關的護理干預是極為必要的[6]。為此，我科為了提高患者和家屬的滿意度，減少護士的工作量，對住院時間長且輸液時間久、穿刺困難的患者采取PICC置管，同時開展綜合護理干預，獲得了較好的效果。

臨床上，堵管并發癥的發生率為7.5%～52.24%。在靜脈輸注過程中，一旦出現了堵管現象，會在一定程度上增加導管相關感染的風險，導致治療中斷或延遲。目前，臨床上造成堵管的因素主要包括血栓性堵管（血液凝集造成）、藥物性堵管（藥物的相關作用）和機械因素（穿刺所產生的機械性損傷）等。由機械因素引起的導管閉塞，主要是發生在輸液港及鎖骨下中心靜脈置管。藥物性堵管發生率約是PICC堵管的27%。目前，在臨床上所使用的藥物成分和種類日趨復雜，而由于潛在的不兼容藥物，聯合用藥后在管腔內相互作用，或由于管路護理不充分、護理措施不當等，導致藥物穩定性發生改變，造成了藥物性堵管的結果，這給PICC的維持和管理帶來了很大的挑戰。在護理操作過程中，考慮到PICC導管尖端位置在頸內靜脈，需對患者進行置入總長42 cm，退出5 cm，尖端在T9～10，導管退出2 cm，可確保PICC導管使用時間[7]。現階段，尿激酶是臨床最常用的用于疏通PICC堵塞的方法之一[8]。PICC?？谱o士在并發癥管理中，發揮著舉足輕重的作用，既要保證靜脈通路裝置正確選擇，又要保持足夠專業技術水平，保證盡可能減少靜脈相關并發癥。2016版《輸液治療實踐標準》關于降低藥物性堵管發生風險的方案和處理方案非常明確，預防措施是護士使用正確的沖封管程序、明確藥物之間配伍禁忌、認識到腸外營養液堵管的風險；CVAD藥物性堵管發生后，優先采用導管復通措施，而非導管拔除；當懷疑阻塞的原因是藥物沉淀或脂質殘留時，應檢查患者的藥物記錄，并與藥劑師和獨立執業醫師合作進行適當的干預；如果不能恢復導管通暢或采取適當的代替措施，再考慮拔管。我國《靜脈治療護理技術操作規范》（2014版）關于靜脈通路裝置堵塞管理建議是應分析堵塞原因，遵醫囑及時處理并記錄。

本研究60例患者中無深靜脈血栓形成。1例堵管回抽無回血，0.9%生理鹽水靜脈注射有阻力，用20 mL注射器空彈15 min，不通暢，用1 mL注射器抽吸含1000～2500 U尿激酶，接三通管，一側接20 mL注射器空彈，將尿激酶吸進去1～2 h再回抽，可見回血，棄去2～3 mL血液后接液體輸液。1例患者穿刺點貼膜范圍的皮膚出現皮炎，更換透氣性好的進口貼膜，表面涂派瑞松軟膏，因患者神志不清，昏迷，穿刺側肢體刺痛肢體可見肢伸，所以更換貼膜時，將貼膜剪小，以固定穿刺點和導管即可，1周后皮疹消失，PICC導管繼續使用。1例患者在使用過程中穿刺點滲液，經過穿刺點紗布壓迫處理，穿刺側減少活動，肢體仍滲液，最后予拔除導管[9]。對拔管原因進行分析：考慮到患者比較躁動，由此導致患者的穿刺肢體出現活動過度的情況，且其肢體制動能力較差，出現伸直彎曲交替異常的情況，由此而造成穿刺點過大所導致的滲液發生。1例非計劃性拔管，分析原因，多考慮是因為患者神志朦朧，躁動，導致了患者的穿刺側出現過度活動的情況，上肢不停的轉動，導致雖有約束帶固定肢體，但由于患者的手尤其是穿刺側的肢體出現不停轉動，患者出現出汗明顯的現象，且導管及貼膜不斷的摩擦衣服，導致貼膜出現了卷邊[10]。護士在交接班時，未及時發現問題，貼膜更換不及時，導管從卷邊處發生脫落的現象。對于這類患者，需積極的采取對應的措施，在交接班的過程中，對患者的病情進行詳細的評估，并仔細檢查患者PICC導管的固定情況，及時發現貼膜是否出現卷邊，進而獲得及時更換貼膜的結果，必要時需要用絲襪或者彈力繃帶進行妥善的固定[11]。對于患者的家屬，及時加強家屬PICC導管相關知識宣教，因為患者家屬是時刻陪護在患者的身邊，往往是第一個發現患者出現的相關問題，因此可在早期發現問題。2例脫管，護士在維護PICC導管時，發現患者管道脫出4 cm，PICC導管外露總長8 cm，置入深度38 cm，回抽可見回血，遂請專科護士進行截管，經檢查后，發現PICC導管可以繼續使用。本例患者住院時間長，出現身體消瘦癥狀、臂圍縮小、肌肉松弛的情況，護士維護時，撕貼膜將導管帶出，無0度方法撕貼膜[12]。

在多種因素的影響下，出現靜脈通路并發癥日益復雜，進而使臨床護士工作職責范圍逐漸擴大，PICC導管?？谱o士角色逐漸進入臨床[13]。在臨床治療時，開展相關的護理處置，可減少相關并發癥的發生。開展針對性的綜合健康教育指導，可提升患者對于治療與護理的依從性，進而改善患者對于PICC置管的應對態度，使其可以更好的接受護理干預，獲得的更好的治療效果[14]。

綜上所述，在神經外科患者PICC置管處置管理過程中，以完善的護理指導方案選擇和實施能夠提高患者靜脈穿刺成功率，對患者靜脈穿刺工作的開展及實施有一定幫助，對長期輸液患者和淺靜脈置管困難者可以行PICC置管。