GCS-Pupils評分在急性腦出血患者預后評估中的應用效果

寧書蔚 柳 穎 趙春剛

（大連醫科大學附屬大連市友誼醫院老年醫學中心重癥醫學科，遼寧 大連 116001）

多年來GCS評分被用于評估顱腦損傷患者的意識水平，雖然其作為意識水平評估的金標準，但GCS評分并非完美無缺。2018年Paul M.Brennan等研究人員開展了1項研究，將GCS評分與雙側瞳孔對光反射相結合，即GCS-P（用GCS總分減去PRS，就得到了GCSPupils評分，簡寫為GCS-P評分），通過回顧性研究發現GCS-P評分提高了GCS評分的預測病死率及預后的能力[1-2]。目前，GCS-P評分在臨床應用的前瞻性研究較少。遂本研究采用前瞻性研究方法，納入急性腦出血患者69例，旨在探討GCS-P評分對急性腦出血患者預后評估的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月收入大連市友誼醫院重癥醫學科病房的急性腦出血患者。在研究期間共納入急性腦出血患者69例，其中男性45例，女性24例。平均年齡為（64.96±13.85）歲。死亡患者共31例（GOS評分1分），存活患者共38例（GOS評分≥2分）。根據格拉斯哥結局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分評估患者的預后：評分為5分的患者4例，4分的患者9例，3分的患者17例，2分的患者7例，1分的患者31例；瞳孔變化：雙瞳孔反射消失36例，一側瞳孔反射消失10例，雙瞳孔反射存在23例。按照GOS評分將患者分為3組，分別為良好組（包括恢復良好和中殘）13例、預后差組（包括重殘和植物狀態生存）25例及死亡組31例。納入標準：符合中國腦出血診治指南（2019）的診斷要點，并經頭部CT/MRI確診；年齡≥18歲。排除標準：年齡＜18歲的患者；既往罹患眼部疾病或其他原因導致瞳孔對光反射受影響的患者；既往存在肢體活動不靈、言語不清或不能的患者；既往存在認知障礙的患者。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 方法 本研究采用前瞻性研究方法，收集患者的一般特征資料（包括性別、年齡、入院時瞳孔變化情況）。計算入院時所有患者GCS評分及GCS-P評分。根據Brennan建立的瞳孔反射評分（pupil reactivity score，PRS），將瞳孔反射數字化：雙側瞳孔對光反射消失，計為2分；一側瞳孔對光反射消失，計為1分；雙側瞳孔對光反射均存在，計為0分。用GCS總分減去PRS，就得到了GCS-P評分。由于GCS分值范圍為3～15分，因此GCS-P對應分值范圍為1～15分。根據患者入院時GCS評分與瞳孔變化計算出GCS-Pupils評分。

1.3 預后判斷標準 電話隨訪患者出院后28 d的預后情況，應用GOS作為判斷患者預后的標準。GOS評分標準：5分，恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，保持清醒狀態，日常生活生活需要照料；2分，長期持續的植物生存狀態，存在眼部的活動和睡眠周期；1分，死亡。本研究將5～4分記為恢復良好和中殘，3～2分記為重殘和植物狀態生存，1分記為死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行處理和分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。應用Spearman相關系數分析GCS評分、瞳孔變化及GCS-P評分分別與患者預后的相關性。采用ROC曲線評估GCS-P評分與GCS評分對腦出血患者預后判斷的準確性，具有最大曲線下面積的評分方法對判斷預后最有價值。應用Kappa檢驗研究GCS-P評分與GCS評分對腦出血患者預后評價的一致性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分、瞳孔變化、GCS-P評分分別與預后的相關性分析 GCS評分與患者預后呈正相關（Spearman相關系數0.753，P＜0.05），GCS評分越高，患者存活率越高。根據PRS對患者瞳孔變化評分，分析發現患者入院時瞳孔變化與患者預后存在相關性（Spearman相關系數-0.711，P＜0.05），即患者雙瞳孔對光反射消失其存活率最差，若患者雙側瞳孔對光反射存在其存活率最高，患者一側瞳孔對光反射消失其存活率居中。GCS-P評分與患者存活率呈正相關（Spearman相關系數0.768，P＜0.05），GCS-P評分越高，患者存活率越高。

2.2 預后良好組、預后差、死亡組患者GCS評分、瞳孔變化、GCS-P評分的變化及對比 預后良好組GCS評分為（12.15±2.97）分，預后差組GCS評分為（7.40±2.50）分，死亡組GCS評分為（4.10±1.40）分，3 組間GCS 評分差異有統計學意義（F=63.83，P＜0.05），預后良好組GCS評分最高，死亡組GCS評分最差。預后良好組GCS-P評分為（12.08±2.93）分，預后差組GCS-P評分為（7.08±2.74）分，死亡組GCS-P評分為（2.58±1.80）分，3組間GCS評分差異有統計學意義（F=75.63，P＜0.05），預后良好組GCS-P評分最高，死亡組GCS-P評分最差。預后良好組瞳孔變化分值為（0.77±0.28）分，預后差組瞳孔變化分值為（0.32±0.69）分，死亡組瞳孔變化分值為（1.52±0.72）分，3組間GCS評分差異有統計學意義（F=33.4，P＜0.05）。見表1～3。

表1 預后良好組、預后差、死亡組GCS評分變化及對比

表2 預后良好組、預后差、死亡組GCS-P評分變化及對比

表3 預后良好組、預后差、死亡組瞳孔變化及對比

2.2 GCS-P評分與GCS評分的ROC曲線分析 繪制GCS評分、GCS-P評分的ROC曲線并計算曲線下面積，具有最大曲線下面積的評分對判斷急性腦出血患者預后最具有價值。GCS評分ROC曲線下面積為0.933，標準誤為0.29，其95%CI為0.875～0.990，GCS-P評分的ROC曲線下面積為0.943，標準誤為0.28，其95%CI為0.889～0.997，見圖1。見表4。

圖1 藍線以下為GCS評分的AUC為0.933，標準誤為0.29，其95%CI為0.875～0.990；綠線以下為GCS-P評分的AUC為0.943，標準誤為0.28，其95%CI為0.889～0.997

表4 GCS評分、GCS-P評分對急性腦出血患者預后評估價值

3 討論

自發性腦出血是指非創傷性腦內血管破裂，導致血液在腦實質內聚集，其在腦卒中各亞型中的發病率僅次于缺血性腦卒中，位居第2位。腦出血的發病率為（12～15）/10萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，在我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%～47.6%[1-4]。腦出血發病兇險，發病30 d的病死率高達35%～52%，僅有約20%的患者在6個月后能夠恢復生活自理能力，給社會和家庭都帶來了沉重的負擔[5]。

1974年英國格拉斯哥大學神經科學學院的2位神經外科學教授Graham Teasdale和Bryan J.Jennett在《柳葉刀》雜志首次提出GCS評分系統[6]。最初，GCS評分僅被用來評估顱腦創傷患者的意識障礙程度，后來逐漸被應用到各種病因導致的急性疾病或創傷，乃至慢性危重癥患者的意識水平評估中。雖然作為意識水平評估的金標準，但GCS評分并非完美無缺，其中最受詬病之處在于其評定者間可信度較低，且預測效力令人不甚滿意[7]。因此不斷有學者嘗試以GCS為基礎，試圖添加其他項目以期能提高其精準性。2018年Brennan開展了1項研究來探討將GCS評分與雙側瞳孔對光反射相結合，是否能夠提高其預測病死率及預后的能力。在不確定GCS與PRS的最佳組合方式的前提下，研究團隊使用邏輯回歸模型分析了多種組合方式，最終發現用GCS總分減去PRS，就得到了GCS-Pupils評分（簡寫為GCS-P），GCS-P評分使損傷嚴重程度的分值范疇增大，梯度更為平滑[8]。2021年，有學者回顧了入兒童重癥監護病房的頭外傷的患兒2682例，應用GCS-P評分再次對患兒進行評分，發現GCS-P評分對于腦外傷患兒的預后判斷較GCS評分更為準確[9]。2021年，相關研究人員通過回顧神經重癥4372例患者，同樣發現GCS-P評分改善了神經危重癥患者短期病死率的預測性能，考慮GCS-P評分可用于神經危重癥的預后評估[10]。目前，關于GCS-P應用臨床的研究多為回顧性研究，缺乏相關的前瞻性研究，遂本研究應用前瞻性研究方案來探討GCS-P評分在急性腦出血患者預后評估中的應用效果。本研究選取69例急性腦出血患者作為研究對象，入院時對所有患者進行GCS評分及GCS-P評分，并記錄患者入院時的一般特征資料（包括性別、年齡、入院時瞳孔變化情況）。本研究結果發現，GCS評分、GCS-P評分與患者存活率具有相關性，GCS評分及GCS-P評分越高，存活率越高，此結果與此前多項研究結果相同。本研究亦發現，入院時急性腦出血患者瞳孔變化情況與存活率亦具有相關性，此結果與Brennan等[8]研究者的研究結果相同，即入院時雙瞳孔均具有反射的患者存活率最高，雙瞳孔反射均消失的患者存活率最差。既往亦有較多研究發現瞳孔變化能夠反映腦干損傷的嚴重程度，是評估預后的一項重要指標[11-13]。本研究也進一步證明了上述觀點。本研究將患者按照GOS評分分為3組，預后良好組（5～4分）為恢復良好和中殘，預后差組（3～2分）為重殘和植物狀態生存，死亡組（1分）為死亡，本研究首次將GCS-P評分與GOS評分向結合來評估患者預后情況，結果發現預后良好組GCS評分及GCS-P評分最高，死亡組最低，預后差組居中（P＜0.05），可見GCS評分、GCS-P評分越高，患者預后越好。綜上結果考慮GCS評分、GCS-P評分越高，患者存活率越高、預后越好；入院時患者雙瞳孔反射均存在，其存活率最高，雙瞳孔反射均消失，其存活率最低。隨后本研究通過繪制GCS評分、GCS-P評分的ROC曲線發現GSP-P評分對急性腦出血患者預后的評估更準確，效果更好，GCS-P評分較GCS評分對于患者預后評價更具有優勢。分析原因可能是其結合了瞳孔變化評分，因為瞳孔變化評分對患者預后的評估亦具有較好的價值。既往較多研究者嘗試應用更復雜的評分系統用于臨床，但是其預測能力有限且計算難度大，不適用于臨床應用[14-15]。相比而言，GCS-P評分計算簡單、方便，有效，更適合臨床應用。綜上，考慮GCS-P評分在預測急性腦出血患者預后更準確，應用效果更高效。本研究的不足之處在于樣本量較小且為單中心數據庫，日后需繼續擴大樣本進行前瞻性研究。