針刺治療郁證的系統評價和Meta分析

林隆杰 王博宇 李苗苗 郭 潔 徐莉莉

（河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046）

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸脅滿悶脹痛或自覺咽中有異物梗阻等癥狀為主要臨床表現的一類病證。現代醫學中的抑郁癥、焦慮癥等均歸屬于本病范疇[1]。近年來，隨著社會節奏的加快，越來越多的人因工作和生活壓力加大而面臨郁證的困擾。現代醫學治療郁證以抗抑郁藥為主，雖有療效但也存在一些不良反應，如惡心、頭痛、胃腸道不適等[2]。針刺作為一種中醫療法，有許多文獻報道其治療郁證的療效較好，且較少出現不良反應[3]。目前鮮見針刺治療郁證的系統評價及Meta分析發表。因此，本研究搜集了國內外針刺治療郁證的臨床試驗文獻，應用Meta分析的方法對試驗結果進行系統評價，為臨床上針刺治療郁證提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 中國知網、維普數據庫、萬方數據資源系統、PubMed、Cochrane Library數據庫中有關針刺治療郁證的臨床研究。

1.2 納入標準 ①研究必須是隨機對照臨床試驗。②納入研究的對象符合醫學界公認的郁證診斷標準，如《中醫病證診斷療效標準》、《中國精神障礙分類及診斷標準》、《精神疾病診斷與統計手冊》等。研究對象可以不限種族、性別、年齡等特征，但需具有一定的可比性。③試驗組的治療措施須以針對郁證的針刺治療為主；對照組采用假針刺、安慰針或針刺以外的藥物治療、心理疏導等干預措施。④結局指標應能有效衡量患者癥狀的改善程度，如漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）減分率、臨床癥狀等。

1.3 排除標準 ①試驗數據反復發表或涉嫌抄襲。②文獻為綜述類或經驗報道。③試驗設計不嚴謹、不規范，診斷或結局指標不規范或未準確說明。④學位論文。⑤無法從文獻中提取出有效數據。

1.4 文獻檢索方法 由團隊的2位研究人員（林隆杰、王博宇）根據以上納入和排除的標準，分別、獨立地在中國知網、維普數據庫、萬方數據資源系統、PubMed、Cochrane Library數據庫進行檢索，搜索時間限定至2020年4月。采用篇名、主題詞和關鍵詞相結合的方法，中文檢索詞為“針刺”and“郁證”and“臨床”or“試驗”；英文檢索詞為“acupu ncture”and“depression”and“trial”。

1.5 文獻數據提取 閱讀文獻并使用Word、Excel等工具記錄文獻第一作者、發表時間、治療/對照組的詳細信息（各自試驗對象的數目和基本情況、干預措施、療程和結局指標）等。

1.6 文獻質量評價 采用RevMan 5.3 軟件，以考克蘭協作組提供的“偏倚風險評估工具”[4]為標準，對文獻進行偏倚風險評價，其中的項目包括選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、發表偏倚和其他偏倚。

1.7 統計學處理 把在文獻中提取到的數據，填入RevMan 5.3軟件中并進行統計分析。當P≥0.05，I2≤40%時，提示各研究間沒有明顯的統計學異質性，此時采用固定效應模型；當P＜0.05，I2＞40%時，則提示研究間存在統計學異質性，可選用隨機效應模型進行分析，并進行描述性分析。計數資料采用比數比（odds ratio，OR），用95%可信區間（CI）表示；采用倒漏斗圖分析潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢出有關針刺治療郁證的國內外文獻209篇，進行3輪篩選。首先剔除重復文獻47篇；其次閱讀篇名和摘要，剔除綜述類文獻、經驗報道、試驗計劃書等不合格文獻103篇；最后閱讀全文，剔除非隨機對照研究、試驗組和對照組的干預措施不符合要求（針刺并非試驗組主要治療措施、試驗組及對照組均為針刺療法）診斷指標未明確說明和不能提取有效數據的文獻49篇。最終納入10篇文獻[5-14]。

2.2 納入文獻基本特征 納入的10篇文獻均為隨機對照試驗或臨床對照試驗，共計包含病例1199例，其中試驗組624例、治療組575例。文獻[5]為多中心隨機對照研究，其余均為單中心研究；所有研究均提及了基線特征可比性，試驗組和對照組的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）；4篇文獻[6-9]提及有脫落病例，其中2篇描述了脫落原因[6-7]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻風險偏倚評價 ①選擇偏倚：在納入的文獻中，有7項研究[5-11]提及參考隨機數表法進行分組（低風險），1項[12]研究使用就診順序進行分組（高風險），1項[13]研究隨機分組但未描述具體方法（風險未知），還有1項[10]使用使用不透明信封做分配隱藏（低風險）。②實施偏倚：所有研究均未描述對參與者和實施者實行盲法的細節（風險未知）。③測量偏倚：有2項研究[8,13]試驗操作者和結局評價者分離（低風險），其余研究未提及。④失訪偏倚：2項研究[6,14]提及病例脫落，原因未詳細說明（風險未知）。⑤發表偏倚：所有研究均沒有足夠的信息判斷高風險或低風險（風險未知）⑥其他偏倚：所有沒有明確的信息判斷高風險或低風險（風險未知）。風險偏倚總結圖見圖1，風險偏倚分析圖見圖2。

圖1 納入文獻的風險偏倚總結圖

圖2 納入文獻的風險偏倚分析圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床療效分析 10項研究、1199例病例均附有臨床療效的說明，其中有效分為：痊愈、顯效和有效，無效僅有1個層次：無效。異質性檢驗P=0.94，I2=0%，提示納入的文獻無統計學異質性，故可采用固定效應模型對數據進行統計分析。如森林圖（圖3）所示：OR=2.53，95%CI1.89～3.40，Z（效應檢驗值）=6.17，P＜0.01。治療組（針刺或針刺結合中藥）的療效優于對照組（安慰針/口服藥物/心理咨詢），兩組療效差異有統計學意義。漏斗圖（圖4）顯示：10項研究均落在95%可信區間內，各點組成的圖案呈倒漏斗狀，且均勻分布于漏斗兩側。這說明10項研究潛在的發表偏倚可能性不大。

圖3 Meta分析森林圖

圖4 發表偏倚漏斗圖

2.4.2 抑郁自評量表（SDS）評分 分析有2項研究[8,11]記錄了患者SDS評分的詳細數據，統計分析后可知異質性檢驗：P=0.43，I2=0%，兩研究間的異質性較小，適合采用固定效應模型。WMD=-3.58，95%CI-4.88～-2.28，Z=5.41，P＜0.01。此數據說明治療組的療效優于對照組，兩組間差異有統計學意義。詳細結果見圖5。

圖5 SDS評分森林圖

2.4.3 不良反應匯總 有3項研究提及了試驗進行中不良反應的發生。其中1項研究[11]報道了1例受試者在接受針刺治療時出現皮下出血；3項研究[5,8,14]提及有受試者在服用抗抑郁西藥后出現惡心、頭暈、口干等不良反應。對比可見，針刺后出現的不良反應例數少（僅1例），針刺治療郁證較為安全。

3 討論

中醫學對于郁證的觀察古已有之，成書于戰國至秦漢時期的中醫學經典著作《黃帝內經》，就有“木郁達之”、“火郁發之”等記載，雖未正式命名郁證，但已經對郁證的癥狀和治法做了詳盡的描述[15]。后世諸如張仲景、王安道、朱丹溪、葉天士等著名的醫家也在臨床實踐中總結了自己的心得[16]。中醫學在郁證的診療方面有著豐富的經驗。中醫學中的針刺療法效果明顯且操作簡便、廉價，相對于藥物而言有較少的不良反應，被許多醫師納入郁證的治療方案中。基于此，筆者運用Meta分析的方法，對針刺治療郁證的臨床試驗進行統計分析，以對其療效進行更精確的衡量。分析結果表明，治療組（針刺或結合中藥）相比于對照組（抗抑郁藥/安慰針/心理疏導的）的有效率更高，且較少有不良反應的報道。因此筆者認為，針刺療法治療郁證的經驗和方法值得被推廣。在納入的研究中，筆者注意到1項研究[9]使用了紅外熱成像技術，對患者治療前后額部、咽部和肝膽兩經絡等處（均為與郁證相關的經穴）的皮溫進行了測量。該研究者發現治療過伴隨著患者的臨床癥狀改善，這幾處經穴的皮溫也隨之降低，這為臨床上郁證的診療研究提供了新的思路。因現有的針刺治療郁證的臨床試驗數量尚不多，且以單中心為主，多未設計分配隱藏，故本研究還存在一定的不足。希望今后的臨床工作者，能開展更多大樣本、高質量的多中心隨機對照試驗。