集束化護(hù)理干預(yù)模式在ICU機(jī)械通氣后鎮(zhèn)痛患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

苑玉俠

（丹東市中心醫(yī)院ICU，遼寧 丹東 118002）

對比醫(yī)院一般科室患者，ICU患者多數(shù)均需經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，而強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增加體力消耗，故需預(yù)防人機(jī)對抗以提升ICU患者的安全性[1]。基于ICU收治患者的特殊性，多采取藥物鎮(zhèn)痛方式給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛干預(yù)。但在實(shí)際工作中，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能起到反向效果，增加患者譫妄以及躁動(dòng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，ICU行機(jī)械通氣治療患者在治療期間的感染發(fā)生率達(dá)35%，且肺內(nèi)感染多發(fā)生在通氣治療后8 h內(nèi)或停止機(jī)械通氣治療后48 h內(nèi)，感染后不僅抗生素治療周期延長，患者住院費(fèi)用增加，而且感染后對重癥患者理化指標(biāo)及身體狀態(tài)也造成極大影響，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[2-4]。除繼發(fā)感染外，機(jī)械通氣治療患者也是獲得性肌無力的高發(fā)人群，患者合并譫妄概率高，不僅增加了機(jī)械通氣治療時(shí)間，而且會(huì)延長整個(gè)住院時(shí)間，繼而對患者功能恢復(fù)、臨床療效等均產(chǎn)生較大的影響。為減少機(jī)械通氣對患者應(yīng)激環(huán)境下產(chǎn)生的影響，控制患者負(fù)面情緒，在臨床治療時(shí)多采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物治療，以改善患者躁動(dòng)、煩躁的情緒。所以，臨床需強(qiáng)化ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛期間的護(hù)理工作。集束化護(hù)理前提是循證醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，用于ICU護(hù)理中可以縮短患者通氣時(shí)間、提高患者安全性。本研究旨在評價(jià)ICU機(jī)械通氣后鎮(zhèn)痛患者護(hù)理中運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)模式的預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)對象選自ICU室，研究起止時(shí)間為2019年3～10月，總計(jì)78例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者或家屬自愿參與；患者意識清楚，具有配合能力；鎮(zhèn)痛時(shí)間＞48 h；患者基線資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；老年癡呆、精神類疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤疾病者；哮喘等疾病發(fā)作者。對此次受試患者分組護(hù)理，對照組與集束組ICU患者各39例。對照組患者中男性20例，女性19例；年齡30～65歲，平均（45.50±4.50）歲；疾病類型：急性肺損傷患者以及膿毒癥患者各10例，重癥胰腺炎以及急性心源性水腫患者各7例，其他患者5例。集束組患者中男性23例，女性16例；年齡28～66歲，平均（45.80±5.20）歲；疾病類型：急性肺損傷患者12例，膿毒癥患者9例，重癥胰腺炎患者8例，急性心源性水腫患者6例，其他患者4例。對照組與集束組患者疾病類型、性別、年齡比較，P＞0.05，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)

1.2 方法 對照組給予機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、病情變化觀察、血?dú)庵笜?biāo)分析、鎮(zhèn)痛護(hù)理、人工氣道護(hù)理以及疾病專科護(hù)理等[7]。集束組在對照組基礎(chǔ)上同時(shí)配合集束化護(hù)理干預(yù)。①組建集束小組。選擇若干名ICU專科護(hù)理人員，從中選擇綜合能力強(qiáng)的護(hù)理人員任小組長，組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括呼吸道科學(xué)管理、鎮(zhèn)痛評價(jià)、機(jī)械性排痰、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎理論知識及譫妄篩查量表使用等，定期安排專題知識講座，分享方案利弊并進(jìn)行不斷修正[8-10]。②集束干預(yù)措施。協(xié)助患者將床頭抬高30°～45°，降低其發(fā)生誤吸及出現(xiàn)食物逆流情況的發(fā)生率，改善患者肺通氣能力。為避免患者身體向下滑落，出現(xiàn)背部皮膚刮蹭，可輕微抬高患者胃部，對于病情相對平穩(wěn)者，每日在固定時(shí)間對其進(jìn)行喚醒，減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量。喚醒計(jì)劃每日1次，每日9：00停用鎮(zhèn)痛藥物，患者清醒并進(jìn)行簡單指令性動(dòng)作，患者脈搏加速且血壓上升、躁動(dòng)情況下說明喚醒成功，在喚醒期間預(yù)防意外拔管、墜床事件的發(fā)生，喚醒后給予鎮(zhèn)痛藥，維持Ramsay 2～4級[11]。若患者發(fā)生譫妄，需積極處理，護(hù)士依據(jù)RASS量表、ICU譫妄評估診斷表評估ICU患者的情況，陽性情況下匯報(bào)主治醫(yī)師鑒別診斷，明確ICU患者譫妄原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行遵醫(yī)囑對癥治療，患者無譫妄情況下于8 h后再次進(jìn)行評估[12-14]。予以嘗試脫機(jī)，評估患者身體狀況是否可以下機(jī)治療，如短暫脫機(jī)后患者出現(xiàn)明顯呼吸不暢、氣短癥狀，應(yīng)立即給予再次機(jī)械通氣治療。嘗試脫機(jī)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征并注意觀察臨床表現(xiàn)，如躁動(dòng)、焦慮及人機(jī)對抗等，避免出現(xiàn)人為非治療性拔管事件。觀察患者口腔及排便情況，查看是否存在消化性潰瘍或出血，可適當(dāng)予以抑制胃酸分泌藥物，如質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑等，避免應(yīng)激性消化道出血。對于需長時(shí)間臥床的患者，應(yīng)注意協(xié)助患者翻身，并適當(dāng)給予四肢按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，或應(yīng)用彈力襪或下肢加壓泵治療，避免深靜脈血栓形成，對于理化指標(biāo)尤其凝血指標(biāo)明顯異常患者，提示深靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝治療，藥物可選擇口服抗血小板聚集或皮下注射低分子肝素鈉注射用等。給予每日2次的口腔護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用氯己定對口內(nèi)黏膜進(jìn)行擦拭，如患者口腔內(nèi)存在較多分泌物，可以予以吸引器將分泌物及痰液吸引干凈，操作前后注意護(hù)理人員手衛(wèi)生[17]。此外，對于周身存在多種鼻飼管、引流管患者，還需注意防止管路滑脫。早期活動(dòng)，小組護(hù)士協(xié)助ICU患者早期運(yùn)動(dòng)，包括協(xié)助患者翻身（每2 h翻身1次）、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉（每次20 min，每日3次）等；主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，患者喚醒成功后、恢復(fù)良好情況下維持坐起，每次20 min，每日3次；上肢肌力恢復(fù)＞3級的情況下醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量、ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、住院時(shí)間以及患者滿意度調(diào)查情況[20]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料（鎮(zhèn)痛藥物用量以及治療時(shí)間）采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（VAP發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、護(hù)理滿意度）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、護(hù)理滿意度比較 集束組VAP發(fā)生率（2.56%vs.15.38%）明顯低于對照組，譫妄發(fā)生率（10.25%vs.38.46%）明顯低于對照組，護(hù)理滿意度（94.87%vs.76.92%）明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物用量以及治療時(shí)間比較 集束組鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于對照組，ICU治療時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物用量以及治療時(shí)間比較（）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物用量以及治療時(shí)間比較（）

3 討論

機(jī)械通氣成功解決了ICU患者的通氣障礙問題，可促進(jìn)肺通氣功能的有效恢復(fù)，是挽救患者生命安全的主要支持方法之一。當(dāng)前，隨著重癥監(jiān)護(hù)學(xué)工作的發(fā)展，機(jī)械通氣適應(yīng)證更為廣泛。在機(jī)械通氣治療過程中，為了減少氣管導(dǎo)管造成的刺激反應(yīng)、不良體驗(yàn)，需給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。如何確保患者的適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一直是ICU護(hù)理工作中的重點(diǎn)研究問題[12]。集束干預(yù)的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)，在結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者個(gè)體情況的基礎(chǔ)上制訂一系列護(hù)理方案，對于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理效果顯著[21]。集束化護(hù)理的應(yīng)用可以減少患者麻醉藥物使用劑量、縮短患者機(jī)械通氣等治療時(shí)間，通過對患者譫妄問題的評估和預(yù)防、處理，成功提高了患者的安全性。相關(guān)研究指出，集束化護(hù)理干預(yù)模式用于ICU機(jī)械通氣后鎮(zhèn)痛患者護(hù)理中整體護(hù)理效果良好，可促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提高治療安全性[22]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示：集束組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（2.56%vs.15.38%）明顯低于對照組，譫妄發(fā)生率（10.25%vs.38.46%）明顯低于對照組，護(hù)理滿意度（94.87%vs.76.92%）明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。集束組鎮(zhèn)痛藥物用量[（190.00±10.50）mgvs.（201.80±11.30）mg]明顯少于對照組，ICU治療時(shí)間[（6.80±1.00）dvs.（9.80±1.20）d]明顯短于對照組，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間[（5.30±1.00）dvs.（7.50±1.00）d]明顯短于對照組，住院時(shí)間[（14.00±2.50）dvs.（17.00±3.00）d]明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。此次試驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果一致[23]。分析原因：集束化護(hù)理干根據(jù)患者情況經(jīng)過反復(fù)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證后制訂針對性護(hù)理措施，如床頭抬高可避免患者誤吸，平穩(wěn)血壓；每日喚醒，密切監(jiān)測患者身體各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)及患者病情變化，有助于患者身體盡快恢復(fù)，盡早脫機(jī)；每日2次口腔護(hù)理有助于提升患者舒適感；利用抑制胃酸保護(hù)胃黏膜預(yù)防消化性潰瘍及出血；通過合理擺放體位，定期按摩，扣背排痰等，可確保患者舒適，提升治療依從性。相關(guān)研究亦指出，機(jī)械性通氣治療患者的下機(jī)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率具有相關(guān)性，脫機(jī)越早，則并發(fā)癥發(fā)生率越低[24]。

綜上所述，給予ICU機(jī)械通氣后鎮(zhèn)痛患者集束化護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步減少鎮(zhèn)痛藥物用量，縮短患者治療時(shí)間，提高患者安全性與滿意度，護(hù)理整體效果顯著。