森林療法對煙草依賴行為的干預效果研究

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一

。相關研究指出，慢性接觸與工作相關的壓力(WRS)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)，增 加 皮 質 醇 分泌，高皮質醇水平則會誘導連續性吸煙行為的發生，從而吸煙者出現煙癮難以戒除或頻繁復吸的情況

。近期越來越多的研究表明自然環境已經被證明會影響我們的思維、感覺和行為方式

。自然暴露可影響人群情緒、注意力，同時也有緩解壓力、焦慮及提高滿足感的作用。在東亞地區，日本學者也提出“Shinrin yoku”一詞，被定義為與森林的氣氛接觸并融入其中：一個旨在改善個人身心放松狀態的過程。人與自然環境廣泛的接觸活動均能被包含于其中

。人群在森林植被中漫步、冥想、瑜伽等活動，對自然景觀進行觀賞等行為均可稱為“森林療法”

。研究表明在森林中行走會降低心率并增加心率變異性的高頻成分

，而在進行森林療法后脈搏波的傳輸率會降低

。是否真實的自然環境可降低吸煙者交感神經的興奮狀態，幫助吸煙者戒煙，目前未有足夠的研究報道。

在本項研究中，我們揭示了森林療法對吸煙者睡眠質量、皮質醇及催產素水平的影響。并通過煙草相關量表評分的變化，驗證森林療法對吸煙戒斷癥狀的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文網絡招募中國貴州省內城市社區中吸煙者進行研究。研究根據貴州省人民醫院倫理委員會規定進行，實驗批號為(2019)60號。在實驗前1 d，受試者被完全告知實驗的目的和程序，并獲得他們的知情同意，所有受試者及其家屬均簽署知情同意書。樣本量的計算方法參考文獻

，研究樣本量依據貴州省吸煙總人數計算

，按照1∶1，對照匹配得出，本次實驗每組人數最少為16人。本次實驗共招募48人，每組24人，符合實驗樣本量標準，無研究人員中途退出。受試者詳細人口學情況，見表1。所有參與者被分成兩組，每組各24例，確保每組男女比例相等。兩組在煙草依賴及戒斷量表、激素水平指標等基線指標比較，差異無統計學意義，見表2。實驗組在森林環境中參加為期10 d的實驗，對照組在城市環境中參加為期10 d的實驗。 1.2 招募標準 納入標準：在實驗時間基線前，

觀察兩組患者的疾病認知度評分、治療依從性評分、護理滿意度評分以及生活質量各項評分等情況,其中疾病認知度評分需要采取問卷調查的方式進行評判,考核的評分滿分為100分,治療依從性評分主要從飲食、運動以及用藥等多個方面來評判,考核的評分滿分為100分,生活質量各項評分主要是從心理功能、物質生活、社會功能以及軀體功能等方面來評判,考核的評分滿分為100分。

每天吸煙5支及以上，時間≥1年；年齡≤55周歲；均為右利手，具有正常的視、聽力和語言理解、表達能力；中等體力活動量者(最近3個月內每日步數6 000～12 000步

)；能夠配合檢查及完成量表任務；有戒煙愿望的吸煙者。排除標準：有心、肺、肝、腎、腦等嚴重疾病；認知功能障礙，簡易精神評定量表(MMSE)得分＜27 分

；有精神疾病(如抑郁、焦慮、精神分裂癥等)及精神藥物服用史；患有內分泌疾病如甲狀腺疾病或糖尿病，需要長期服藥和定期隨訪的患者；最近6個月內接受過麻醉手術的患者；有乙醇、藥物濫用史或賭博、網絡游戲等成癮史。退出標準：受試者不能適應環境的變化，食欲差，睡眠質量明顯下降，急于通過放棄實驗來改進；受試者在研究過程中出現嚴重急性病變(呼吸道感染和消化道炎癥)，需要醫療或住院治療；受試者有意外傷害(意外傷害、骨折、感冒等)或重要的家庭緊急情況(死亡、婚姻、離婚等)。

擴展卡爾曼濾波具有抑制濾波器發散的作用,濾波計算中,在利用量測不斷修正預測值的同時,也對未知或者不確切的系統模型參數和噪聲統計進行參數估計和修正。所以本文中的連續過程噪聲方程為:

1.3 方法

1.3.1 實驗地點與時間 本次實驗于夏季進行，研究地點對照組研究在中國貴州省貴陽市(106°17′E 26°11′N) 進行，平均氣溫 (23.5±1.5)℃。實驗組在貴州省安順市黃果樹瀑布核心景區 (150°40′E 25°59.5′N) 進行，平均氣溫(21.8±2.9)℃。

2.2 兩組受試者CO呼氣濃度變化比較 在基線水平時，兩組的呼氣CO濃度差異無統計學意義，經不同環境治療后，與對照組相比，實驗組CO濃度明顯降低，差異有統計學意義(

＜0.05)，見圖2D。

2.2 兩組患者POG及5-HT比較 治療前，兩組患者血清POG及5-HT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清POG水平均下降，5-HT水平均上升，且研究組變化幅度更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

1.3.3 實驗的控制變量 在實驗前和整個實驗過程中全程限制飲酒及禁欲；在夜間睡眠時佩戴統一的電子手環進行睡眠質量檢測；尚未實施涉及其他自然環境的治療方案；試驗區域外的過度活動受到限制；禁止過度使用電子移動設備(每天超過8 h)或熬夜；在整個研究過程中提供相同飲食。森林療法期間居住于景區附近酒店里(500 m內)，并在森林環境中進行至少3 h的日常活動。城市對照組處于常規工作環境，在城市街道進行不少于3 h的常規工作和活動，確保每日運動步數不低于12 000步

。此外，為了控制背景環境條件，為每個受試者準備了相同、單獨的房間作為住所，在進行基線數值測量完成后，受試者被送往森林或城市。從住宿地到達森林和城市用了幾乎相同的時間。

2.1 兩組受試者睡眠質量變化比較 在基線水平時，受試者的深度睡眠時間(DST，見圖2A)、淺度睡眠時間(LDT，見圖2B)及快速動眼期時間(REM，見圖2C)并無明顯差異，經不同環境治療后，森林組LDT隨著治療時間的延長而縮短。DST及REM的時間隨著治療時間延長而延長。與城市環境相比，在森林環境治療第5天后出現明顯的時間差異。

1.4.1 激素水平 在檢測時間點，由醫學專家管理的護士采集血液，抽取受試者10 mL肘靜脈血，立即放入冰柜中送至專門的檢測實驗室。運用ELISA法檢測血清皮質醇(Elabscience EL-0157c)和催產素(Elabscience EL-0029c)水平，并在同一時間進行測量。

2.3 兩組受試者煙草相關心理學量表評分比較在基線水平兩組受試者煙草相關量表差異無統計學意義(

＞0.05)。治療10 d后，對照組的FTND評分為(5.25±1.47)分，高于實驗組(3.69±1.48)分，差異有高度統計學意義(

＜0.01)。實驗組HSI治療后為(2.17±1.04)分，低于對照組(3.40±1.28) 分；MNWS (9.06 ±5.73) 分 低 于 對 照 組(14.48±7.73)分；QSU評分(18.33±5.72)分也低于對照組(21.20±7.86)分，差異有統計學意義(

＜0.05)，見圖3。

2.4 兩組受試者機體壓力相關指標比較 實驗組治療10 d后，與對照組相比，皮質醇水平顯著降低(

＜0.01)，然而，催產素水平表達兩組均未出現明顯變化，見圖4。

1.4.3 心理評估 煙草依賴程度：通過尼古丁依賴程度評估量表(FTND)和吸煙強度指數量表(HSI)進行評價

，在森林和城市環境前后由專業醫療人員詢問受試者獲得。兩項評估所獲得的累積分值越高，說明受試者的煙草依賴程度越高。戒斷癥狀與吸煙渴求程度：通過明尼蘇達尼古丁戒斷癥狀量表(MNWS)和吸煙渴求替代指數(QSU)進行評價

，在森林和城市環境前后由專業醫療人員詢問受試者獲得。估計值的累積分值，說明受試者在戒斷過程中的戒斷癥狀和吸煙渴求越嚴重。

2 結果

1.4 觀察指標

1.3.2 數據采集 不同組別受試者在進行隨機分組后，在初始時填寫心理測量量表、采集血樣。前往不同的實驗地點進行干預。按行程表進行每日常規活動，見圖1。在干預結束后再一次進行心理量表的填寫及血樣的采集。

2012年與2011年總體施工情況對比如下，在平均井深同比增加61m的情況下，完成井總量增加33口，鉆井總進尺增加107 044m；鉆機月速提高687m／臺月，同比提高22.15%；建井周期縮短2d，同比減少17.12%。

3.1.5 正確的手衛生 護士作為預防交叉感染的第一道防御線，應在接觸患者前后仔細清洗雙手，研究表明，醫務人員洗手的依從性僅為50%，隨著勞動強度增加，洗手的必要性增加，洗手依從性反而降低［37］。專家建議，在雙手有可視污染時應流動水和抗菌液清洗［6］。此外，在可能接觸到口腔或呼吸道分泌物時應佩戴手套，隔離衣的使用不作為常規推薦的方法，除非患者確診為抗生素耐藥菌感染［38］。

1.4.2 一氧化碳(CO)呼氣值 采用英國Bedfont MicroTM Smokerlyzer一氧化碳檢測儀對受試者清晨CO呼氣值進行測定

3 討論

香煙中的尼古丁具有致癮作用，它會損害個體的身體健康和認知功能。許多吸煙者都存在不同程度的香煙成癮。吸煙者對煙草的依賴，一方面是生理依賴，也叫軀體依賴，即易激惹、發脾氣、心煩、坐立不安、注意力不集中、失眠、食欲增加、焦慮、抑郁等戒斷癥狀以及渴求等癥狀

；另一方面則是心理依賴，即主觀上強烈渴求吸煙

。目前，盡管存在很多可用的戒煙方法，如戒煙咨詢、戒煙藥物以及電子香煙等替代品，但這些方法仍具有一定的不足，戒煙咨詢和戒煙熱線的療效慢，不能對吸煙行為進行直接的干預；戒煙藥物會產生一定的治療費用，且具有某些副作用和禁忌證；電子香煙會釋放有害物質等，使得這些戒煙方法的效果并不理想

。因此，了解香煙成癮的特性以及開發有效的戒煙方法仍然是非常重要的。

現在越來越多的研究表明，接觸自然環境可作為一種“天然處方”，用于人群預防疾病和恢復健康心理

。Peterfalvi等

研究指出在森林中漫步或靜坐可降低血壓和脈搏數，減少心率變異率發生的風險。而另一項研究指出吸煙者通過觀看自然風景照片可減少吸煙數量，削弱吸煙行為的趨向

。因此，本課題組通過招募吸煙人群進行真實自然環境治療，明確森林這一森林療法是否對戒煙行為產生幫助。

乾隆十六年(1751)，乾隆帝第一次南巡時便非常欣賞寄暢園，回京后即在萬壽山東麓仿建，乾隆十九年建成，名惠山園。乾隆帝在《惠山園八景詩有序》中寫道:“江南諸名墅，惟惠山秦園最古，我皇祖賜題曰寄暢。辛未春南巡，喜其幽致，攜圖以歸，肖其意于萬壽山之東麓，名曰惠山園。”⑦惠山園是清代皇家園林中成功的仿建案例:構景要素上，寄暢園的假山宛若園外惠山的余脈，建筑數量少且尺度小，林木之美是其最大特色;構景手法上，寄暢園借景錫山、惠山，惠山園則借景萬壽山。

睡眠質量常作為戒煙是否有效的判定指標。與一般人群相比，吸煙者的睡眠質量通常較差，常出現難以入睡、睡眠總時間減少，容易覺醒等情況。研究表明這可能與尼古丁依賴相關，因此評價吸煙者睡眠質量可反映出森林環境對吸戒煙干預的有效性，吸煙者在自我睡眠報告中常指出會出現入睡困難、容易中途覺醒或白天嗜睡等

。在本次研究中，所有受試者在實驗全程佩戴統一品牌和型號的運動手環，手環通過內置運動傳感器可精確地記錄與睡眠相關的數據，例如可自動分辨出深度睡眠和淺度睡眠的時間等。通過藍牙的方式可將數據上傳到手機端的程序中進行統計和顯示，受試者長期佩戴該設備也不會影響正常的生活。基于受試者運動手環數據的反饋，收集了每日受試者的運動步數(STEPS)、DST、LST和REM。實驗結果顯示，在基線水平和不同環境治療的前5 d，三組數據并未出現顯著差異。但在第5天后出現變化拐點，實驗組DST、REM時間顯著延長，LST時間縮短，提示實驗組治療第5天后，睡眠質量得以提高。研究指出快速動眼期的延長可調整新形成棘突數量，強化短期記憶，同時提高突觸的可塑性，增加鈣離子的胞內信號轉導

。快速動眼期的延長可能會減少白天嗜睡和注意力不集中的情況。研究發現森林環境可使得人的內心幸福感提升，審美體驗增加，情緒變得更為積極

。而這一心理活動則會釋放壓力，從而進一步減少吸煙的欲望。在本次研究中，實驗組煙草依賴程度量表及戒斷癥狀和渴求量表的評分均降低，說明自然環境可釋放受試者的壓力，從而減少吸煙的欲望。

呼氣CO水平作為炎癥和氧化壓力的標志在吸煙人群中明顯增加。吸煙可使血液中碳氧血紅蛋白(COHb)的濃度達到5%～15%，而即使暴露在城市污染的空氣中，COHb的濃度在非吸煙者也不會超過3%。因此呼氣CO測定作為吸煙狀態判定的生物標志物，與尼古丁等其他生物標志物相比具有無創、簡便、快捷、廉價等優勢，適合臨床快速診斷及進行療效評價

。在本次研究中，實驗組COHb濃度低于對照組，結果表明森林康養療法可降低煙草依賴患者血液中的碳氧血紅蛋白濃度，可能對煙草所誘發的慢性疾病有積極的預防作用。在神經內分泌的研究中指出，煙草依賴與慢性應激緊密相關，慢性應激常常導致HPA的激素分泌紊亂，而HPA的激活為一種慢反應，常常會持續較長一段時間，這也就解釋了為什么吸煙者常常會出現復吸的情況

。慢性應激最終伴隨著腎上腺皮質分泌的終端產物糖皮質激素——皮質醇的分泌增加。皮質醇分泌過多與個體的主觀情緒反應之間有一定內在相關性

。近期有研究表明抑郁癥或焦慮癥患者血清中皮質醇含量較健康人群增高

。Raffetti等

研究表明吸煙人群皮質醇含量高于正常人。在我們的研究中，基線水平時，兩組受試者的皮質醇水平差異無統計學意義，治療后實驗組皮質醇水平遠低于對照組，提示森林環境可改善受試者HPA異常活躍情況，降低血清皮質醇水平。也有相關研究表明，催產素水平與吸煙者的煙草依賴程度相關

。但在本次實驗中，治療后兩組受試者催產素未出現明顯差異。筆者推測催產素的水平可能與樣本性別有關。因本次受試者中女性吸煙者數量較少而未進行分層分析。在此后的研究中需加大樣本的女性吸煙者數據進行分析研究。

4 結論

森林療法對吸煙者戒煙的效果判定在本次實驗中通過心理和生理兩方面的指標來進行衡量。本研究結果表明，森林療法增加了受試者的DST和REM時間；同時降低了CO呼氣值濃度，改善機體炎癥微環境；壓力相關的皮質醇激素水平也降低，證實了森林療法通過減輕機體壓力的作用減少煙草依賴；煙草相關心理量表評分降低，對吸煙行為的偏好效應也減弱，對吸煙者生理和心理層面的健康均有良好的促進作用。“森林療法”對于戒煙有著良好的輔助治療作用。

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