第一產程活躍期經會陰超聲對初產婦分娩方式的預測價值

魏玉新，梁舒雯，陳醇，李秀玲，朱姝，顏芳

（云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院產科，云南 昆明 650032）

孕婦臨產后，產程延長和停滯是一項重要的剖宮產指征，科學管理產程、及時發現及干預產程出現的異常是降低初次剖宮產率的關鍵。臨床上主要通過陰道指檢評估產程進展，然而陰道指檢依賴于檢查者的臨床經驗、主觀性強，并且受胎頭變形、產瘤等因素影響，檢查結果準確性較低[1]。由于可以直觀地觀察胎頭與骨盆解剖標志恥骨聯合下緣的位置關系，經會陰超聲可以量化評估胎先露在產道中的位置及下降情況，結果較內檢更準確和客觀[2]。2018 年國際婦產科超聲協會（international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG）首次制定了產時超聲指南[3]，提出超聲測量產程進展參數是產程管理的重要補充手段。本文選取云南省第一人民醫院經陰道試產頭位的初產婦，超聲測量其第1 產程活躍期（宮口開大5 cm 時）的產程進展角（angle of progression，AOP）、胎頭下降距離（head progression distance，PD）、胎頭至恥骨聯合距離（head-symphysis distance，HSD），比較陰道分娩和剖宮產孕婦之間上述參數的差異并評價各參數對分娩方式的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月到2021 年12 月在云南省第一人民醫院產科經陰道試產的孕婦作為研究對象。納入標準[11]：（1）足月初產婦；（2）單胎妊娠；（3）胎位為頭位；（4）臨產前評估有經陰道試產條件。排除標準：（1）經產婦；（2）合并妊娠高血壓等妊娠并發癥或合并癥；（3）產程中因社會因素剖宮產終止妊娠；最終202 名孕婦納入研究，其中陰道分娩158例（順產143例，產鉗助產15例）、剖宮產44例。納入研究的2組孕婦一般資料對比情況，見表1。

本研究經云南省第一人民醫院倫理委員會批準（2018LH092），孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法

采用 Voluson P8 型超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率為2.0～5.0 MHz。

進入第1 產程的孕婦當陰道指檢提示宮口擴張5 cm 時，囑孕婦排空膀胱后取截石位，消毒會陰，將探頭套上一次性探頭套，然后探頭放置于恥骨聯合下方、小陰唇之間，于宮縮間隙，獲取正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯合下緣與胎頭最低點后存圖，之后測量：（1）AOP：恥骨聯合長軸與經恥骨聯合下緣至胎兒顱骨強回聲環切線的夾角；（2）PD：胎兒顱骨最低點與恥骨下線之間的垂直距離；（3）HSD 恥骨下線上恥骨聯合下緣與胎兒顱骨之間的距離，見圖1；每個指標測量3 次，取平均值，1 h 后重復測量上述參數。

圖1 經會陰超聲測量Fig.1 The measurement of AOP,PD and HSD by intrapartum translabial ultrasound

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

陰道分娩組及剖宮產組孕婦年齡、體重、體重指數、胎兒頭圍及出生體重對比情況見表1。陰道分娩組胎兒頭圍及出生體重小于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

表1 陰道分娩組和剖宮產組之間一般情況的比較（）Tab.1 The difference of basic characteristics between the vaginal delivery group and the cesarean section group（）

表1 陰道分娩組和剖宮產組之間一般情況的比較（）Tab.1 The difference of basic characteristics between the vaginal delivery group and the cesarean section group（）

* P ＜ 0.05。

2.2 陰道分娩組和剖宮產組之間各產程進展參數的比較

陰道分娩組孕婦在第一產程活躍期首次測量的產程進展角（AOP）及胎頭下降距離（PD）明顯大于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜ 0.001）；而胎頭至恥骨聯合距離（HSD）陰道分娩組則明顯小于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜ 0.001），見表2。

表2 陰道分娩組和剖宮產組之間各產程進展參數的比較（）Tab.2 The difference of labor progression parameters between the vaginal delivery group and the cesarean section group（）

表2 陰道分娩組和剖宮產組之間各產程進展參數的比較（）Tab.2 The difference of labor progression parameters between the vaginal delivery group and the cesarean section group（）

*P ＜ 0.05。

2.3 產程進展參數對分娩方式（陰道分娩）的預測效能

ROC 曲線分析顯示，AOP、PD、HSD 預測陰道分娩的曲線下面積分別為0.892、0.875、0.840（P＜ 0.001），見表3、圖2。

圖2 AOP、PD、HSD 預測陰道分娩的ROC 曲線Fig.2 The ROC curve of AOP、and HSD for predicting vaginal delivery

表3 產程進展參數對分娩方式（陰道分娩）的預測效能Tab.3 The value of these parameters in predicting the mode of delivery

2.4 不同分娩方式第一產程活躍期產程進展參數動態變化的比較

首次測量AOP 大于133°的133例孕婦中127例經陰道分娩，陽性預測值為95.5%，但AOP 小于133°的69例孕婦中僅38例剖宮產，其陰性預測值為55.1%；PD 大于3.7 cm 的陽性預測值和陰性預測值分別為91.1%（143/157）和66.7%（30/45）；HSD 小于1.75 cm 的陽性預測值和陰性預測值分別為90.6%（135/149）和56.7%（30/53）。對于陰性結果的孕婦我們比較了1 小時后各產程進展參數的變化量在陰道分娩組和剖宮產組之間的差異，結果顯示AOP、PD、HSD 的變化量分別為（15.36±3.72）° vs（5.68±2.24）°、（1.17±0.16）cm vs（0.33±0.13）cm、（-0.51±0.09）cm vs（-0.20±0.12）cm，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

胎先露為胎頭時，陰道指檢主要以坐骨棘為參照物來評估胎頭位置的高低，顱骨最低點平坐骨棘時標記為“0”。對正常女性骨盆三維重建CT 顯示恥骨聯合下緣與坐骨棘解剖位置關系固定：恥骨下線位于坐骨棘上方3 cm，以恥骨聯合下緣為參照物所測得的AOP、PD 等參數值與以坐骨棘標記的胎頭位置是相對應的[4-7]，AOP 和PD 隨著胎頭的下降數值逐漸增大，而HSD 隨著胎頭的下降數值逐漸縮短。因此超聲測量產程進展參數可以替代陰道指檢監測產程中的胎頭下降情況。研究過程中共有3 名超聲醫生參與了測量，結果顯示3 個指標的測量均有較好的重復性，與以往研究結論相同[17-18]。

產程異常是孕婦臨產后剖宮產的重要手術指征之一，約占初次剖宮產的三分之一左右。產程中胎頭下降情況是決定能否經陰道分娩的重要指標，它的準確評能幫助醫生預判分娩風險，即可以避免中轉剖宮產過晚帶來的出血、感染及產傷等風險，也可以避免過度處置導致剖宮產率增加。研究證實經會陰超聲評價胎頭位置及下降較陰道指檢更準確并且可量化[1-2]，近年來不斷有學者探索其對預測分娩方式的價值。Eggeb?等[8-9]報道，當AoP ＞ 110°時剖宮產率為12%，當AoP ＜100°時剖宮產率則升至62%。Chor 等[11]在第一產程初期開始使用超聲連續監測AOP、PD、HSD，剖宮產組與陰道分娩組上述指標均存在差異，并且PD 間隔2 小時的進展速率是預測剖宮產的獨立因子。Kohls 等[10]的研究顯示順產孕婦宮頸擴張5cm 前后AOP 平均值分別為100.9°和125.3°，而手術助產的孕婦宮頸擴張5cm 前后AOP 平均值分別為93°和113.9°。亦有學者應用產時超聲在第二產程預測分娩方式、分娩時限及評估手術助產困難程度[12-16]。

中骨盆輕度或臨界性狹窄在臨產前往往難以評估，它主要表現為活躍期胎頭下降停滯。根據新產程標準[19]，活躍期起點為宮口4～6 cm，此后胎頭快速下降。筆者的研究首次選用宮口擴張5 cm 后測量產程參數進展情況預測分娩方式，這有利于及時地發現中骨盆輕度狹窄導致的相對頭盆不稱。研究結果顯示在第一產程活躍期當AOP ＞ 132.95°、PD ＞ 3.65 cm 及HSD ＜ 1.75 cm時，孕婦經陰道分娩可能性明顯增加，陰道分娩率分別為95.5%、91.1%及90.6%。而對于小于上述截斷值的孕婦，其剖宮產率僅分別為55.1%，66.7%和56.7%，因此筆者推測對這一部分孕婦需要進一步觀察產程進展參數的動態變化量來預測分娩方式，研究結果證實初次測量后1 h AOP、PD 和HSD 的變化量在陰道分娩組和剖宮產組之間有統計學差異，但還需在下一步研究中擴大樣本含量以確定此變化量預測分娩方式的截斷值。

綜上所述，產時超聲用于量化評估產程進展，預測分娩結局，為臨床決策提供可靠的依據。