鼻竇擴大開放中鼻甲大部分切除聯合神經分支阻斷術在難治性鼻竇炎患者中的療效

朱琳玲，王成鋼，楊紅良，溫湘玲

（曲靖市第二人民醫院耳鼻喉科，云南 曲靖 655099）

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科中常見病、多發病。病因及發病機制復雜，目前尚不完全清楚[1]。治療主要以藥物治療為主，療效欠佳者輔以手術治療，手術的主要目的是切除不可逆的病變組織，減輕炎癥負荷，通暢鼻腔鼻竇通氣引流，為鼻竇炎治療創造好的環境。術后仍然進行以藥物治療為主的綜合治療[2]。難治性鼻竇炎的概念是窮盡目前所有的治療手段，鼻竇炎的主客觀癥狀難以改善或反復發作的一類難治性鼻竇炎，約10%～20%，其機理不清，治療效果欠佳，方法有限，是鼻科治療的難點。目前治療主要是根據慢性鼻竇炎的表觀型分型進行治療，慢性鼻竇炎的分型目前主要分為Th2 型和非Th2 型[3-4]。鼻黏膜大量嗜酸性粒細胞的浸潤是Th2 型鼻竇炎的表型，國內的患者同時表現以上2 種表型者占一定的比例[5]。有研究發現，患者采用神經分支阻斷術實施治療，發現患者的臨床癥狀可以得到顯著減輕，并且并發癥也相對比較少，復發率下降[6]。目前對難治性鼻竇炎的治療是擴大的鼻竇開放術，術后加大鼻用激素的應用的綜合治療。因此，選取2019 年5 月至2021 年5 月曲靖市第二人民醫院耳鼻喉科收治的60例難治性鼻竇炎患者，分析鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除聯合神經分支阻斷術在難治性鼻竇炎患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月曲靖市第二人民醫院耳鼻喉科收治的60例難治性鼻竇炎患者，采用隨機數字表法均分為2組。納入標準：（1）符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》標準者[7]；（2）接受過1 次手術治療者；（3）溝通良好；（4）同意本次研究者。排除標準：（1）手術禁忌證者；（2）心血管疾病者；（3）糖尿??；（4）凝血障礙；（5）惡性腫瘤；（6）臨床資料不完整。研究組男16例，女14例，年齡（31～64）歲，平均（47.1±2.7）歲，患病時間（1～5）a，平均（2.9±0.5）a。對照組男18例，女12例，年齡（34～63）歲，平均（47.5±2.6）歲，患病時間（2～4）a，平均（3.0±0.6）a。2組性別、年齡、患病時間一般資料比較，具有可比性（P＞ 0.286）。

1.2 方法

對照組實施鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除治療，患者使用鼻腔局部麻醉，麻醉見效后，切開鉤突，開放擴大上頜竇自然口，直至直徑大約在1.5 cm 左右，使用微型剪去除中甲前端游離部約0.8 cm，前下修剪至弧形，讓殘余的中甲游離緣與上頜竇開口擴大緣基本進行平齊，能夠從鼻腔內觀察到上頜竇開口前緣，然后按照患者的病情依次開放篩竇和蝶竇，應用篩竇鉗以及刮匙等清理息肉組織等。最后使用甲硝唑注射液與氟康唑注射液將竇腔進行沖洗，術腔填塞高分子膨脹海綿2 d。

研究組實施鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除聯合神經分支阻斷術，鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除手術同對照組。利用鼻內鏡經中鼻道，通過低溫等離子在中鼻甲后端前外側作縱切口，然后貼骨面沿著腭骨垂直板剝離黏膜，直至篩棘處，暴露蝶腭孔，顯露出蝶腭動脈及其周圍的神經束，使用單極針狀電刀在蝶腭孔周圍360°選擇性的切除顎骨垂直板側壁分支和鼻中隔分支。

1.3 觀察指標

（1）2組臨床手術有效率、手術復發率。顯效：術后，患者癥狀消失，黏膜水腫消失，且嗜酸粒細胞（EOS）、嗜堿粒細胞恢復至正常水平；有效：癥狀在一定程度上有所改善，黏膜水腫顯著減輕，嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞水平有所下降；無效：癥狀出現加重情況，黏膜水腫[8]。記錄1 a 后的復發情況；（2）2組術后3 個月、6 個月及1 a 視覺模擬評分（VAS）。10 分制，分值與疼痛程度呈正比[9]；（3）2組臨床癥狀評分。包含頭痛、鼻塞、嗅覺障礙及鼻分泌物，每項評分為10 分，分值與癥狀呈正比[10]；（4）2組臨床指標。酶聯免疫吸附法測定血清干擾素 γ（IFN-γ）；嗜酸性粒細胞（EOS）采用直接計數法檢測；采用LH-750 全自動五分類血細胞分析儀測定患者嗜堿性粒細胞計數（試劑購自于美國BECKMAN 公司提供）[11]。

1.4 統計學處理

數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料轉化后采用均數±標準差（）表示，自身治療前后對照均值比較，采用配對t檢驗，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術有效率、手術復發率比較

研究組手術有效率高于對照組、復發率低于對照組，差異有統計學意義（P=0.021，0.007），見表1。

表1 2組手術有效率、手術復發率對比 [n（%）]Tab.1 Comparison of effective rate and recurrence rate between the two groups [n（%）]

2.2 2組術前、術后3 個月、6 個月及術后1 a 的VAS 評分比較

研究組術后3 個月、6 個月及1 a 的VAS 評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P=0.041，0.039，0.017），見表2。

表2 2組術前、術后3 個月、6 個月及術后1 a VAS 評分對比[（），分]Tab.2 VAS scores of the two groups were compared before operation，3 and 6 months after operation and 1 a after operation [（），points]

表2 2組術前、術后3 個月、6 個月及術后1 a VAS 評分對比[（），分]Tab.2 VAS scores of the two groups were compared before operation，3 and 6 months after operation and 1 a after operation [（），points]

與對照組比較，*P ＜ 0.05。

2.3 2組臨床癥狀評分比較

研究組在頭痛、鼻塞、嗅覺障礙、鼻分泌物癥狀評分均低對照組，差異具有統計學意義（P=0.028，0.037，0.010，0.022），見表3。

表3 2組臨床癥狀評分對比[（），分]Tab.3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups [（），points]

表3 2組臨床癥狀評分對比[（），分]Tab.3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups [（），points]

與對照組比較，*P ＜ 0.05。

2.4 2組臨床指標比較

研究組EOS 及IFN-γ、嗜堿粒細胞均優于對照組，差異具有統計學意義（P=0.029，0.003，0.045），見表4。

表4 2組臨床指標對比（）Tab.4 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

表4 2組臨床指標對比（）Tab.4 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

與對照組比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

難治性鼻竇炎的概念為癥狀病程超過6 個月，且經過系統規范的藥物與鼻內鏡手術治療后，患者仍然存在膿涕及嗅覺功能障礙等癥狀，術后經影像學檢査發現鼻竇內仍存在遷延不愈的慢性炎癥，比如鼻竇黏膜水腫以及黏膿性分泌物等。手術作為治療難治性鼻竇炎的重要方式，之前多使用擴大開放手術進行治療，雖然具有一定的效果，但是因操作范圍相對比較廣，而且創傷也比較大，所以在手術過程中很容易損害鼻竇的生理功能，同時因為術中出血量也比較多，極易影響術野的清晰度，容易出現炎癥反應，提高術后復發的概率[12]。臨床發現，有15%左右的患者經手術治療之后會出現鼻竇黏膜炎性改變等臨床癥狀[13]。近年來，臨床在治療鼻竇炎時多采用鼻內窺鏡輔助治療，鼻竇擴大開放手術能夠很好的清除病變地黏膜，改善鼻腔鼻竇黏膜的功能。神經分支阻斷術組織創傷相對比較小，而且對于鼻腔的生理功能損害相對比較小，同時在手術中使用鼻內鏡能夠為醫師提供較為清晰的術野，有助于充分暴露病變組織，具有較好的臨床效果。另外，還能夠改善鼻竇引流功能，減少術后復發的概率，極易被患者所接受。結果顯示，研究組手術有效率高于對照組、復發率低于對照組（P＜ 0.05）。表示鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除與神經分支阻斷術聯合治療可以顯著提高手術效果，降低術后復發率。

現階段，由于進一步認識了鼻腔顱底解剖以及內窺鏡技術的快速發展，高選擇性神經切斷術逐漸應用于臨床當中，這種手術是切除鼻腔交感和副交感神經支配的分支神經，降低杯狀細胞和黏液腺的刺激，進而減少鼻腔分泌物。同時，還能夠改善鼻黏膜上皮細胞固有層水腫情況，有助于炎癥介質吸收，改善肺功能，顯著減少并發癥的發生，降低患者痛苦[14]。結果顯示，研究組術后3 個月、6 個月及1 a 的VAS 評分均低于對照組（P＜ 0.05）。表示聯合手術治療可以顯著降低患者痛苦。

高選擇性神經阻斷術通過阻斷鼻黏膜的副交感神經支配，可有效減輕患者的鼻部癥狀。難治性鼻竇炎的相關癥狀大部分跟副交感神經功能旺盛存在密切聯系，能夠顯著增強副交感神經活動，其節后纖維分泌的血管活性腸肽能夠促進鼻腔內腺體分泌和血管擴張充血。而交感神經興奮那么神經元表達的神經肽Y 能夠導致鼻腔分泌物減少，促使血管進行收縮[15]。也有研究發現，當神經被阻斷之后，能顯著減弱副交感纖維的功能，有利于調整鼻腺體大量分泌的情況[16]。除此之外，將神經分支實施阻斷處理，并且能夠切斷大部分的感覺神經纖維，減輕鼻腔黏膜的敏感性，并且這些神經當中沒有淚腺支配纖維，所以就不會在手術完成之后發生眼部疾病等并發癥。而且還可以實施咽支與篩前神經分支阻斷，可顯著提高臨床療效。在鼻內鏡下實施高選擇性神經切斷術，存在極易定位、視野清楚以及操作簡單等優勢，是一種相對安全與微侵襲的手術方式。中鼻甲作為出現真菌侵襲最多的位置，而去除部分中甲前端能夠有效清除真菌，可有效減輕臨床癥狀[17]。臨床研究表明，借助鼻內鏡實施神經分支阻斷術治療具有比較好的臨床效果。結果顯示，研究組臨床癥狀評分低對照組（P＜ 0.05）。表示與神經分支阻斷術聯合治療能夠顯著減輕患者的癥狀。

IFN-γ 是一種Th1 細胞分泌的細胞因子，而IFN-γ 可以反映出EOS 水平[18]。一般來說，EOS 通常積聚在真菌的周圍，真菌是一種抗原，能夠刺激T 淋巴細胞，然后受到T 淋巴細胞的趨化效果，使得EOS 脫顆粒變化，進而分泌大量的EOS 脫顆粒陽離子蛋白等毒素物質，這些物質還能夠對鼻黏膜組織產生損害，影響上皮細胞，加重鼻竇炎患者的病情[19]。同時EOS 所分泌物質還以增強浸潤能力。鼻竇擴大開放能夠開放上氣道的阻塞情況，改善患者感染的病灶組織，進而顯著減輕其臨床癥狀。但是這種手術方式并不會對炎癥介導產生一定作用，所以術后復發率相對比較高，不利于患者術后恢復?，F階段，神經分支阻斷術逐漸被應用于臨床中，高選擇神經切斷術術后的下鼻甲黏膜腺體數量會明顯減少，而且嗜酸粒細胞以及中性粒細胞等數量也會明顯降低，能夠減少鼻黏膜的分泌物生成，減輕鼻黏膜的炎性反應[20]。結果顯示，研究組EOS 及IFN-γ、嗜堿粒細胞均優于對照組（P＜ 0.05）。表示與神經分支阻斷術共同治療可以顯著降低臨床指標水平。

綜上所述，難治性鼻竇炎患者采用鼻竇擴大開放、中鼻甲大部分切除聯合神經分支阻斷術治療可以減輕患者臨床癥狀，降低復發率，值得應用。